MSK · 전문의시험 정리노트

01근골격계

상지 Anatomy 및 이학적 검사

02근골격계

Shoulder Pain

Shoulder Impingement

Shoulder Impingement Pathology

1.원발성 충돌 (Primary Impingement)

원발성 충돌은 견봉하 공간(subacromial space)의 구조적 협착이 통증과 기능 장애를 유발

•견봉하 골극(subacromial bone spurs) 또는 골극 형성(osteophyte formation).

•견봉쇄골 관절 병증(acromioclavicular arthropathy).

•Type II 또는 III 견봉(acromion) 형태와 같은 선천적 기형 또는 골극 형성로 인한 뼈의 견봉하 이상 (Bony subacromial abnormalities). 견봉 형태가 Type 1에서 Type 3으로 진행될수록 회전근개 파열의 발생률이 증가

•견봉하 공간 내 연부 조직의 부종(swelling of the soft tissue in the subacromial space), 예를 들어 견봉하 활액낭(subacromial bursa)의 부종.

•손상된 회전근개 건의 부종이 견봉하 공간의 협착을 야기하는 경우, 이는 원발성 충돌 증상과 관련될 수 있음.

2.이차성 충돌 (Secondary Impingement)

이차성 충돌은 침범을 유발하는 구조적 폐색(structural obstructions)이 없지만, 특정 위치에서 기능적 문제(functional problems)가 발생하는 경우. 이는 일반적으로 기능적 충돌(functional impingement)로 간주됩니다. 이차성 충돌은 다음과 같은 **기능적 결손(underlying functional deficits)**과 관련이 있습니다:

•회전근개 약화 (Rotator cuff weakness).

•견관절 불안정성 (Instability).

•견갑골 이상 운동증 (Scapular dyskinesia).

•비정상적인 상완골두 병진 이동(abnormal humeral head translations).

Scapular Dyskinesia in Shoulder Impingement Syndrome

I.핵심 병태생리 (Pathomechanics)

•어깨충돌증후군에서는 견갑골이 적절한 자세와 움직임을 유지하지 못해

subacromial space가 감소하고, 회전근개 충돌을 유발함.

•주된 문제는 견갑골의 Upward rotation, Posterior tilt, External rotation 부족.

II.전형적 견갑골 자세 이상 (Static Abnormalities)

1.Increased scapular anterior tilt

–정상 posterior tilt 부족 → 상대적 anterior tilt 증가

–subacromial 공간 감소와 직접 연관

2.Increased scapular internal rotation

–전면에서 보면 견갑골 내측연(medial border) 돌출(winging)

3.Scapular downward rotation 증가

–가장 시험에서 잘 나오는 표현

–serratus anterior·lower trapezius 약화의 전형적 결과

III.동적 움직임 이상 (Dynamic Abnormalities)

1.Upward rotation 감소

–상지 거상 시 견갑골이 충분히 위쪽으로 회전하지 못함

–임핑지 발생의 핵심 요인

2.Posterior tilt 감소

–거상 후반(>90°)에서 확연

–acromion이 상대적으로 전방-하방으로 기울어 충돌 공간 감소

3.External rotation 감소

–상완 외회전 시 견갑골이 충분히 ER되지 못해 관절 중심 정렬 실패

4.Delayed scapular motion

–상완이 먼저 움직이고, 견갑골 움직임이 지연되는 “timing abnormality”

IV.관련 근육 불균형 (Muscle Imbalance)

1)약화되는 근육

•Serratus anterior

•Lower trapezius

•Middle trapezius
→ 견갑골 upward rotation / posterior tilt / ER 부족의 원인

2)과활성 또는 긴장 증가 근육

•Upper trapezius

•Levator scapulae

•Pectoralis minor
→ scapular elevation, downward rotation, anterior tilt 증가

V.결과적으로 나타나는 임상 특징 (Clinical Expressions)

1.Subacromial space 감소

2.Painful arc (70–120°)

3.Medial border prominence (winging)

4.Scapular hiking

5.근력 검사 시 rotator cuff activation 저하 (통증에 의해 volitional inhibition 발생)

SLAP Lesion (Superior Labrum Anterior to Posterior Lesion)

I.정의

•상부 관절와순(labrum)의 전방에서 후방으로 걸쳐 발생한 파열

•Long head of biceps tendon(LHBT)이 붙는 부위 포함

II.발생 기전

•Peel-back mechanism: Late cocking에서 외회전 시 상부 labrum이 뒤로 젖혀지며 파열

•Overhead thrower(야구, 배구)에서 흔함

•견관절 불안정성과 동반되는 경우 많음

III.임상 증상

•후상방 통증(posterior-superior pain)

•Late cocking 시 통증

•어깨 deep pain, mechanical catching / clicking

•Biceps load 등에서 양성

IV.영상

•MRI arthrogram에서 상부 labrum detachment 확인

V.치료

•초기: 보존적(견갑골 안정화, posterior capsule stretching, RC 강화)

•지속 통증 → 관절경적 SLAP repair 또는 biceps tenodesis

Bankart Lesion

I.정의

•전하방(anterior-inferior) 관절와순의 파열 + IGHL 복합체의 박리

•Anterior-inferior labral detachment = Bankart

II.발생 기전

•Anterior shoulder dislocation의 대표적 병변

•관절와순과 앞하방 관절낭이 함께 떨어짐

III.임상 특징

•반복적 전방 불안정성 (recurrent anterior instability)

•apprehension test 양성

•탈구 후 활동 시 빠짐 느낌(“giving way”)

IV.영상

•MRI arthrogram에서 가장 정확

•Glenoid rim erosions 동반 여부 확인

V.치료

•불안정성 지속 시 관절경적 Bankart repair

•전하방 골결손이 큰 경우 → Latarjet, bone block surgery

Hill-Sachs Lesion

I.정의

•전방 탈구에서 상완골두 posterolateral 부분이 관절와(anterior glenoid rim)에 부딪혀 생기는 골결손(impaction fracture)

II.발생 기전

•Anterior shoulder dislocation

•탈구 시 상완골두가 전방으로 빠져나가면서 뒤쪽 posterolateral head가 glenoid rim에 충돌

III.임상 특징

•탈구 이후 재발 불안정성 증가

•뚜렷한 증상보다는 해부학적 소견으로 중요

IV.영상

•X-ray(AP internal rotation view), CT에서 잘 보임

•MRI에서 함께 확인 가능

V.치료

•작은 병변: 보존적 또는 Bankart repair만으로 충분

•큰 병변(engaging Hill-Sachs):

–Remplissage (infraspinatus tenodesis + posterior capsule imbrication)

–Latarjet 등 골결손 교정술 고려

세 병변의 핵심 비교 요약

병변	위치	주요 기전	특징적 환자	동반 흔한 병변
SLAP lesion	상부 labrum + biceps anchor	Peel-back, overhead throwing	야구, 배구	Internal impingement
Bankart lesion	전하방 labrum + IGHL avulsion	Anterior dislocation	재발성 전방불안정성	Hill-Sachs
Hill-Sachs lesion	상완골두 posterolateral 결손	Anterior dislocation	탈구 이력 환자	Bankart

Shoulder X-ray Views & 촬영 목적

View	다른 이름	주요 촬영 목적 / 보는 병변	임상 포인트
AP view (Neutral)	True AP	전반적인 견관절 정렬, 골절, 관절간격	기본 스크리닝
AP external rotation	AP ER	대결절(Greator tuberosity), 결절 부위 병변	결절 골절 확인
AP internal rotation	AP IR	소결절(Lessor tuberosity), Hill-Sachs 병변	전방 탈구 과거력
Grashey view	AP Glenoid view	Glenohumeral joint space, 관절면 정렬	관절염, 연골 손상
Axillary view	Inferosuperior view	전·후방 탈구 확인, glenoid rim	탈구 여부 평가에 필수
Scapular Y view	Lateral scapular view	탈구 방향(전/후), 견갑골–상완골 관계	응급실 필수
Outlet view	Supraspinatus outlet view	Acromion 형태(Bigliani type), subacromial space	Impingement 평가
Zanca view	Modified AP	AC joint 미세한 간격 변화	AC separation
West Point view	Modified axillary	Anterior glenoid rim lesion	Bankart lesion
Stryker notch view	Special AP	Hill-Sachs lesion 강조	반복 탈구
Serendipity view	Cephalad tilt AP	SC joint 상·하 전위	SC joint 평가

Zanka view - AP Seperation

Grashey view (=AP Glenoid Veiw) - Glenohumeral joint

Scapular Y view - Dislocation

Outlet view - Impingement

West Point view - Bankart lesion

Stryker notch view - Hill Sachs lesion

시험·임상 핵심 요약

•탈구 확인 필수 view → Axillary view, Scapular Y view

•Impingement 의심 → Outlet view

•AC joint 문제 → Zanca view

•Glenohumeral arthritis / joint space / Bony Bankart → Grashey view

•Hill-Sachs / Bankart → Stryker notch, Interna Rotation / West Point

03근골격계

Elbow Pain

I.외측 상과 병변 (Lateral Epicondylopathy, "Tennis Elbow")

1.병태생리 및 임상적 특징

•**외측 위관절융기염(Lateral Epicondylitis)**은 염증성 변화(inflammatory)가 아닌 **퇴행성 변화(degenerative ds)**가 주된 병리이며, Lateral Epicondylopathy 또는 Lateral Epicondylosis라고 불리는 것이 더 적절한 용어.

•가장 흔히 침범되는 근육은 **짧은노쪽손목폄근(ECRB)**의 기시부

•외상과염의 약 95%는 테니스와 관계없는 사람들에서 발생하며, 주로 반복적인 외측 전완 근육의 스트레스에 의해 유발

•최고 스트레스는 팔꿈치 신전(extended) 및 전완 회내(pronated) 상태에서 ECRB에 발생

•후방 골간 신경(Posterior interosseous nerve, PIN) 포착은 외측 상과에서 3~4cm 하방에 압통이 나타나 외측 상과 병변과 감별

2.진단 및 이학적 검사

•외측 상과, 특히 ECRB 기시부에서 **압통(tenderness)**이 나타남.

•Cozen test가 양성으로 나타나는 검사법 (환자가 주먹 쥐고, 전완 회내, 손목 요측 편위 및 신전 시 저항을 주었을 때 외측 상과 통증이 유발).

•Middle finger extension test는 세 번째 손가락 PIP 관절의 저항성 신전 시 (EDC 및 ECRB에 스트레스 가함) 외측 상과에 통증이 유발되는 경우 양성

•방사선 검사(X-ray)는 일반적으로 정상이나, 사면 뷰(oblique view)에서 **골극 또는 점상 석회화(punctuate calcification)**가 보일 수 있음.

•초음파(US) 소견으로는 힘줄 비후(tendon thickening), 저에코 부위(focal hypoechoic regions), 불균질성(diffuse heterogeneity), 석회화 등이 관찰될 수 있음.

3.치료 및 재활

•장기적인 이득을 얻는 데 가장 중요한 치료 방법은 **운동(Exercise)**이며, 특히 **손목 신전근의 편심성 강화 운동(Eccentric strengthening)**이 가장 효과적인 운동법(출제 빈도 매우 높음).

•운동은 보통 등장성 → 구심성 → 편심성 순서로 진행.

•**전박 밴드(Forearm band, lateral counterforce strap)**는 주관절 아래 10cm (4인치) 부위에 착용해야 하며, 주관절을 직접 감싸지 않는다.

•스테로이드 주사는 건 주위(peritendinous) 주사가 권장, 건 내부(intratendinous) 주사는 퇴행 및 파열 위험으로 피해야 함.

•보존적 치료 실패 시 체외충격파 치료(ESWT) 또는 **PRP/자가 혈액 주사(Autologous blood injection)**를 고려할 수 있으며, PRP는 장기적 완화에 더 도움이 될 수 있다.

•테니스 라켓 수정 전략으로는 가장 편안하고 큰 그립 사용, 스트링 장력 55파운드 이하로 낮춤, 유연하고 가벼운 라켓 프레임 사용, 투 핸드 백핸드 스윙 등

•Wrist cock-up splint는 경우에 따라 필요할 수 있으며, 중립위 손목 보조기(neutral wrist splint) 사용이 도움이 될 수 있다.

II.내측 상과 병변 (Medial Epicondylopathy, "Golfer's Elbow")

•외측 상과염에 비해 3~7배 발생 빈도가 낮으며, 퇴행성 변화는 주로 원엎침근(Pronator Teres, PT) 또는 노쪽손목굽힘근(FCR) 기시부에서 가장 흔하게 관찰

•위험 요인은 반복적인 손목 굴곡(wrist flexion) 및 전완 회내(forearm pronation) 활동과 부적절한 훈련/장비, 생체역학적 이상(poor strength, flexibility imbalance)

•이학적 검사 시 내측 상과에 압통이 있으며, 저항성 손목 굴곡 및 전완 회내 시 통증이 유발

•자신경(ulnar nerve) 압박 증상이 동반되어 나타날 수 있다.

•재활 운동은 손목 굴곡근(Wrist Flexor) 및 원엎침근(Pronator teres)의 편심성 강화 훈련에 초점

•스테로이드 주사 시 자신경이 근접해 있으므로 주의가 필요하며, 건 퇴행 및 파열을 유발할 수 있다.

•골프 장비 수정 시 두껍고 느슨한 그립을 사용하는 것이 권장.

III.팔꿈치 원위부 건 병변 및 파열

1.원위부 상완두갈래근 (Distal Biceps Tendon) 병변

•힘줄염(Tendinitis)은 던지기 선수에서 감속(deceleration) 및 추적(follow through) 단계 시 편심성 과부하로 인해 발생

•파열(Rupture)은 주로 팔꿈치 90도 굴곡 상태에서 무거운 물건을 들 때 발생하며, 요골 조면(radial tuberosity) 부착 부위 파열이 가장 흔한 형태.

•파열 시 급작스러운 통증과 **‘pop’ 또는 ‘tearing sensation’**이 느껴지며, 근력 감소에도 불구하고 상완근(brachialis)과 회외근(supinator) 덕분에 일부 기능이 유지된다.

•파열의 치료는 **즉각적인 수술적 치료(early intervention)**가 매우 중요함.

2.원위부 상완세갈래근 (Distal Triceps Tendon) 병변

•힘줄염(Tendinitis)은 반복적인 과사용이나 **팔꿈치 신전 과부하(extension overload)**가 원인이며, 저항성 팔꿈치 신전 또는 수동적 팔꿈치 굴곡 시 통증이 유발되는 것.

•만성 증상 시 편심성 강화 운동이 반드시 필요하다는 점.

•파열(Rupture)은 주관절의 과신전 상태에서 손으로 짚고 넘어지거나 직접적인 강한 충격 시 발생하며, 팔꿈치머리(olecranon) 부착 부위가 가장 흔한 파열 부위라는 점.

Distal Biceps Tendon Rupture	Distal Triceps Tendon Rupture

IV.팔꿈치머리 윤활낭염 (Olecranon Bursitis)

•위치: 삼두근 건 부착부와 팔꿈치머리(olecranon) 위에 있는 피하(subcutaneous) 윤활낭.

•원인: 급성 외상이나 반복적인 마찰(repetitive friction/microtrauma).

•**패혈성 윤활낭염(Septic Bursitis)**은 부종, 발적, 열감, 압통과 함께 전신 증상(systemic Sx.)을 동반하는 특징.

•치료 전략:

–무균성 급성 외상성 병변의 초기 치료는 냉찜질, 휴식, 압박 드레싱, NSAID이며, 실패 시 윤활낭 천자(aspiration) 후 스테로이드 주입을 고려할 수 있다

–패혈성이 의심될 경우, 반드시 천자를 시행하여 유체 분석을 통해 감염 여부 및 원인균을 확인해야 하며, 항생제 치료를 즉시 시작해야 함.

–패혈성의 경우 스테로이드 주입은 감염에 대한 보호 기전을 방해할 수 있어 금기.

V.투구 선수 팔꿈치 손상 (Throwing Injuries)

1.자측부인대 염좌 (Ulnar Collateral Ligament Sprain, UCL)

•**전방 다발(anterior bundle)**이 주관절의 주요 정적 안정화 요소.

•**과도한 외반 스트레스(valgus stress)**에 의해 손상되며, 투구 시 Late cocking phase (가장 큰 외반 토크 발생)와 Acceleration phase에서 통증이 악화되는 특징.

•이학적 검사 시 **팔꿈치를 약간 구부린 상태(20~30도 굴곡)**에서 외반 스트레스를 가할 때 통증이 유발되거나 불안정성이 증가하는 것이 특징.

•부분 파열 치료 시 내측 전완 근육의 강화 훈련 (동적 안정화 역할) 및 Interval Throwing Program을 진행

2.외반 신전 과부하 (Valgus Extension Overload, VEO)

•오버헤드 투구 선수에서 흔하며, posteromedial olecranon이 olecranon fossa의 내측 벽에 충돌하여 발생하는 현상.

•반복적인 충돌로 인해 **주두 골극(olecranon osteophyte) 형성 및 관절 내 유리체(loose body)**가 발생할 수 있음.

•통증은 **주두의 후내측 끝(posterior medial tip)**에 국소화되어 UCL 손상과 감별이 필요함.

•재활 시 내측 전완 근육 강화를 통해 외반 스트레스를 감소시키며, 통증 없는 ROM 확보 후 Interval Throwing Program을 시작해야 함.

04근골격계

Winged Scapula

견갑골 익상 (Winged Scapula)을 유발하는 신경 병변

견갑골 익상(Scapular Winging)은 흉배신경(Long Thoracic Nerve, LTN), 더부신경(Spinal Accessory Nerve, SAN), 등견갑신경(Dorsal Scapular Nerve, DSN) 손상에 의해 유발될 수 있는 특징.

신경 (근육)	뿌리 (Root)	손상 시 견갑골 위치 (휴식 시)	익상 악화 동작 (Accentuated by)	흔한 손상 원인
Long Thoracic N. (Serratus Anterior, 전거근)	C5, C6, (C7)	내측 전위 (Medial translocation), 하각 내측 회전	전방 굴곡 (Forward flexion) 또는 저항성 전인 (protraction)	흉부 수술 (mastectomy, thoracotomies), 외상
Spinal Accessory N. (Trapezius, 승모근)	CN XI	외측 전위 (Lateral translocation), 하각 내측 회전, 어깨 쳐짐 (True shoulder drop)	외전 (Abduction)	근치적 경부 절제술 (Radical neck dissection), 림프절 생검 등 후경부 수술
Dorsal Scapular N. (Rhomboids, 능형근)	C5	외측 전위 (Lateral translocation), 하각 융기 (Inferior angle prominent), 하각 외측 회전	머리 위 거상 (Overhead elevation)	웨이트 트레이닝

•Spinal Accessory N. 손상 환자의 재활은 동결견(adhesive capsulitis) 예방을 위한 ROM 운동과, 견갑골 거상근 및 후인근(scapular elevators and retractors) 강화에 중점을 두는 것.

•Long Thoracic N. 손상 환자의 예후는 비교적 좋으며 (대부분 1년 이내 회복), 회복 지연 시 **대흉근 이전술(pectoralis major muscle transfer)**과 같은 수술적 치료가 가장 흔한 방법.

소아/관절 연골 병변

•**Little Leaguer's Elbow (내측 상과 견인 골단염)**는 주로 9~12세 투구 선수에게서 과도한 외반 스트레스에 의해 미성숙한 내측 상과 골단에 견인 손상이 발생하는 질환.

•**Panner Disease (상완골 소두 골연골증)**는 7~10세에 발생하며, 상완골 **소두 전체(Entire capitellum)**의 퇴행 및 재생이 특징이고, 휴식을 통해 치료되는 자가 제한적 질환(Self limited)

•**Osteochondritis Dissecans (OCD)**는 9~15세에 발생하며, 상완골 **소두의 국소적 병변(Focal lesion)**이 특징이고, 유리체 형성(Loose body formation) 및 굴곡 구축(flexion contracture), 관절 잠김(catching & locking) 증상이 나타나는 질환

05근골격계

Wrist and Hands Pain

I.손목 및 수부의 건병증 (Tendinopathies of Wrist and Hand)

1.De Quervain 증후군 (De Quervain’s Tenosynovitis)

•손목에서 가장 흔한 건병증으로 알려짐.

•**장무지벌림근 (APL)**과 **단무지신전근 (EPB)**의 힘줄이 첫 번째 배측 구획 (1st dorsal compartment) 내에서 침범됨.

•요골 경상돌기(radial styloid process) 위에서 힘줄 집(sheath) 아래를 지나며, 반복적인 미세 외상 및 전단력(shear)으로 인해 협착성 건초염이 발생함.

•주로 35~55세 여성에서 호발하며, 손목의 척측 편위와 함께 강한 쥐기(forceful gripping) 활동이나 반복적인 엄지 사용이 원인임.

•Finkelstein 검사가 특징적인 진단 소견이며, 이 검사는 엄지를 쥐고 손목을 척측으로 편위했을 때 통증이 유발됨.

•무지 중수근 관절(CMC) 골관절염에서도 Finkelstein 검사가 양성 소견을 보일 수 있음에 주의해야 함.

•치료는 **활동 수정 (Activity modification)**이 가장 중요하게 고려됨.

•보조기로는 **전완 기반 무지 스피카 부목(Forearm-based thumb spica splint)**이 사용됨.

•건 주위 Corticosteroid 주사는 62%에서 100%의 높은 성공률을 보임.

•보존적 치료에 반응 없을 시 **첫 번째 배측 구획 유리술(release of first dorsal compartment op.)**이 시행됨.

2.교차 증후군 (Intersection Syndrome)

•Lister’s Tubercle 근위부 4~6cm 상방에서 APL/EPB 건과 ECRL/ECRB 건이 교차하는 지점에서 염증이 발생함.

•반복적인 손목 신전으로 인해 증상이 악화됨.

•이학적 검사상 염발음(crepitation)이 관찰될 수 있다.

•치료는 휴식, 냉찜질, 소염제 사용과 함께 **중립위 손목 보조기 (neutral WHO)**가 적용됨.

3.척측수근신근 건병증 및 아탈구 (ECU Tendinopathy and Subluxation)

•Wrist에서 두 번째로 흔한 건염임.

•반복적인 손목 신전과 척측 편위 활동에 의해 발생함.

•아탈구(subluxation) 시 강한 손목 굴곡 및 척측 편위 후에 pop과 통증이 발생함.

•급성 아탈구의 경우 6주간 회내 및 배측 굴곡 위치로 석고 고정이 시행됨.

II.수근골 손상 및 불안정성 (Carpal Injuries and Instability)

1.주상월상골 불안정성 (Scapholunate Instability)

•손목 인대 손상 중 가장 흔한 유형임.

•손목이 신전되고 척측 편위된 상태에서 손을 짚고 넘어지는 외상이 주된 원인임.

•주상월상골 인대(Scapholunate lig.) 손상으로 배측 개재 분절 불안정성(DISI) 패턴이 유발됨.

•DISI 패턴은 측면 X-ray에서 주상월상골 각도가 60도 초과하는 소견으로 나타남.

•AP X-ray에서 주상골과 월상골 사이 간격이 3mm 초과할 경우 진단적 소견임.

•**Watson test (scaphoid shift test)**가 양성 소견을 보임.

•진단의 **Gold standard는 손목 관절경(wrist arthroscopy)**임.

•급성 손상의 경우 수술적 치료가 원칙으로 권장됨.

2. 삼각 섬유 연골 복합체 손상 (TFCC Injuries)

•원위 요척 관절(DRUJ)의 일차 안정화 요소로 기능함.

•TFCC는 축 방향 부하의 약 **18%**를 담당하며, **척골 양성 변이(Ulnar Plus Variant)**는 TFCC의 부하를 증가시켜 손상 위험을 높임.

•임상적으로 손목의 척측 통증 및 **걸리거나 잠기는 느낌(catching and locking)**을 호소함.

•척골 경상돌기 원위부 (FCU와 ECU 건 사이)에 압통이 특징적으로 나타남.

•TFCC 압박 검사 및 Piano Key test (DRUJ 불안정성)가 진단에 사용됨.

•**MR 관절 조영술(MR arthrography)**이 병변을 확인하는 확진 영상법임.

•급성 중앙 원판 손상 시 **수술적 변연 절제술(Surgical debridement)**이 치료의 선택임.

Piano key test

•Test for distal radioulnar joint instability (DRUJ)

•Pronation 상태에서 다른손으로 hand를 고정하고 손가락으로 distal ulnar를 아래로누른다.

•Positive with more than 5mm difference in movement compared to asymptomatic side.

TFCC compression test (2021 처음 등장!): Ulnar deviation+axial loading

•https://youtu.be/_uiv5v0Hjwk

•한 손으로 forearm 잡아 고정, 다른 손으로 환자 손 잡아서 ulnar deviation시 TFCC 위치 (ulnar styloid distal에서) pain/clicking/crepitus시에 양성

3.월상골 무혈성 괴사 (Kienböck’s Disease)

•**월상골(Lunate)의 무혈관성 괴사(AVN)**로 정의됨.

•척골 음성 변이(Ulnar minus variant) 손목에서 더 흔하게 발생함.

•영상 소견으로는 월상골의 경화(sclerosis) 및 낭성 변화가 나타날 수 있으며, MRI에서 월상골에 T1 및 T2 신호 감소가 관찰됨.

•3-phase bone scan →초기 uptake↓(blood flow ↓) →질환 후기 uptake ↑

•Stage I 병변은 3개월간 석고 고정을 시도할 수 있지만, 대부분의 저자들은 수술적 치료를 권고함.

4.유구골 갈고리 골절 (Hook of Hamate Fracture)

•골프, 야구 등 손잡이를 꽉 쥐는 운동선수에게 흔하게 발생함.

•Guyon's Canal의 요측 경계를 형성하여 척골 신경(ulnar nerve) 손상을 유발할 수 있음.

•Carpal tunnel view X-ray나 CT가 진단에 유용하게 사용됨.

•불유합(Non-union) 발생 시 골편 절제술(Excision of hamate fracture fragment)이 고려됨.

III.수지 및 수부 질환 (Hand and Finger Disorders)

1.방아쇠 수지 (Trigger Finger: Stenosing Tenosynovitis)

•**A1 활차(pulley)**의 비후 또는 굴곡 건의 비후로 인해 발생하는 협착성 건초염임.

•증상은 MCP 관절 레벨에서 굴곡 잠김(locking) 및 신전 시 딸깍거림(snapping)이 나타남.

•주된 치료는 A1 활차 부위에 Corticosteroid 주사를 시행하는 것임.

•보조기는 MCP 관절의 굴곡을 제한하며, 10~15도 굴곡 상태로 적용될 수 있음.

2.말렛 수지 (Mallet Finger: Terminal Extensor Tendon Disruption)

•손의 폐쇄성 건 손상 중 가장 흔한 유형임.

•DIP 관절에서 원위 신전건(terminal extensor tendon) 파열로 인해 DIP 관절이 굴곡된 상태를 보임.

•손가락을 신전한 상태에서 flexion에 힘을 가하는 방향으로 충격을 받을 때 발생

•치료는 DIP 관절을 과신전 상태로 6~8주 동안 24시간 부목 고정을 시행하는 것이 필수적임.

•Avulsion fracture가 동반된 경우(bony mallet) tendon 은 intact하기 때문에 6주만 splint 유지. Tendon rupture의 경우(soft mallet) 8주 유지 필요.

•DIP 관절의 **견열 골절(avulsion fx)**이 관절면의 1/3 이상 침범 시 수술적 치료가 필요함.

3.버튼홀 변형 (Boutonnière Deformity: Central Slip Disruption)

•**신전 건 중심 다발(central slip)**의 파열로 PIP 관절은 굴곡되고 DIP 관절은 과신전되는 변형임.

•치료는 PIP 관절을 신전 상태로 연속적으로 부목 고정하며, 이와 함께 DIP 관절의 능동 및 수동 굴곡 운동을 조기에 시작해야 함.

4.무지 척측 측부 인대 염좌 (First MCP UCL Sprain: Skier’s/Gamekeeper’s Thumb)

•제1 MCP 관절에 **요측 방향의 힘(Radial force)**이 가해져 척측 측부 인대(UCL)가 손상됨.

•Stener 병변 (UCL 파열 단이 내전근 건막 사이에 끼인 상태)이 발생할 경우 만성 불안정성을 유발하므로 조기 수술적 치료가 필요한 적응증임.

•UCL 스트레스 검사는 국소 마취 하에 시행되며, 건측 대비 15~30도 이상의 각도 차이가 완전 파열을 시사함.

•부분 파열 시 무지 스피카 석고/부목 고정이 시행됨.

5.무지 CMC 관절 골관절염 (Thumb CMC OA)

•손에서 가장 흔한 증상성 관절병증임.

•**손바닥 부리 인대(palmar beak lig.)**가 CMC 관절을 안정화하는 데 가장 중요한 인대로 여겨짐.

•치료는 무지를 약간 외전(slight abduction)시킨 스피카 보조기를 적용함.

6.듀피트렌 구축 (Dupuytren’s Contracture)

•손바닥 근막(palmar fascia)의 비후와 섬유성 구축으로 발생하는 질환이다.

•이 질환은 건초염(tenosynovitis)과는 무관함.

•주로 남성에서 여성보다 7~15배 더 많이 발생함.

•Tabletop test가 수술을 고려하는 임상적 지표로 사용됨.

•치료의 목적은 완치가 아닌 기능 향상이며, 콜라게나제 주사나 수술적 근막 절제술이 시행됨.

IV.기타 골절 및 재활 원칙

•**원위 요골 골절(Distal Radial Fractures)**은 폐경 후 여성에서 상지 골절 중 흔하게 발생하는 부위임.

•**주상골(Scaphoid)**은 수근골 골절 중 가장 흔한 유형임.

•손목뼈 중 무혈성 괴사를 일으키기 쉬운 뼈는 **주상골(Scaphoid)과 월상골(Lunate)**임.

•PIP 관절 탈구 시 정복(Relocation) 후 관리가 중요하며, 잘 치료되지 않을 경우 pseudo-boutonniere deformity가 발생할 수 있음.

•PIP 관절은 **경직되는 경향(stiffening tendency)**이 강하므로 정적 부목(Static splinting) 사용은 피해야 함.

•골절 시 연관된 신경손상

–Hook of hamate → ulnar nerve (guyon canal의 radial border을 형성)

–Scaphoid → median nerve, superficial radial nerve

–Lunate → median nerve

06근골격계

하지의 Anatomy 및 이학적 검사

I.요추 신경근 및 골반 검사

검사 명칭	평가 구조물	양성 소견/특징
SLR test (Straight Leg Raise)	L4–S3 신경근 이상	70도 미만에서 통증 발생
Reverse SLR test (Femoral Nerve Stretch Test)	L2, L3 신경근 압박	요추 상부 신경근 압박을 시사
Crossed SLR test	경막 자극이 원인	-
Thomas test	고관절 굴곡근 단축 (Hip flexor tightness)	supine에서 다리를 떨어뜨릴 때 뒤쪽 허벅지가 테이블에서 떨어짐
Gillet test (One Leg Stork Test)	SIJ 운동 저하 (Hypomobility)	다리를 구부릴 때 PSIS 레벨이 유지되거나 상승하는 경우
Fortin Finger Test	SIJ 기능 이상	PSIS 하방, 안쪽 1cm 반경을 2회 연속 가리킴

II.무릎 이학적 검사 및 진단

검사 명칭	평가 구조물	검사 방법 및 양성 소견
Lachman's test	ACL	전방 전위 정도와 종착점(end feel)의 질로 판단하며, 파열 시 'soft/gradual' 종착점 소견.
Anterior drawer test	ACL	환자가 이완되지 않을 경우 정확한 시행이 어려울 수 있음.
Pivot shift test	ACL	양성 반응 시 ACL 기능 결핍의 진단적 소견.
Posterior drawer test	PCL	PCL 결핍에 가장 민감한 검사. 90도 굴곡 상태에서 경골의 후방 전위가 5mm 초과 시 PCL 손상 시사.
McMurray's test	반월상 연골 (Meniscus)	무릎 굴곡과 경골 내/외회전을 동시에 시행하며, 통증 또는 촉지되는 'clunk' 발생 시 양성.
Valgus stress test	MCL (내측 측부 인대)	완전 신전과 30도 굴곡 상태에서 외반력을 가하여 안정성 평가.
Varus stress test	LCL (외측 측부 인대)	완전 신전과 20~30도 굴곡 상태에서 내반력을 가하여 검사.
Fat Pad Impingement (Hoffa’s Syndrome)	지방 패드	무릎 통증 및 압통 유발, 테이핑이나 관절경적 절제가 도움될 수 있음.

III.하퇴부 및 족부 질환

1.경골/비골 원위부 압박 검사

–Squeeze Test 양성: 경비인대 결합부(Tibiofibular syndesmosis) 손상 시 통증 유발.

–배굴+외회전 검사 양성: 경비인대 결합부 손상 시 통증 유발.

2.아킬레스건 병증

–호발 부위: 중간 부위(mid-portion)와 삽입 부위(insertion site) [Conversation History].

–파열 진단: Thompson's test 양성 소견 [Conversation History].

3.족저근막염

–증상: 아침에 일어나 첫 발을 디딜 때 통증이 가장 심함 [Conversation History].

–압통 위치: 종골 내측 결절 부위.

4.후경골근 건 기능 부전 (PTTD)

–특징: 노인에서 비수술적 치료(보조기)가 우선. Heel raise test 시 종골이 외반(valgus)되는 소견이 특징

–MRI를 통해 건의 병변 범위, 크기, 신호 변화를 파악.

07근골격계

Disorders of Knee

I.슬관절 해부학 및 생체역학

•슬관절 구성: 경대퇴 관절(Tibiofemoral), 슬개대퇴 관절(Patellofemoral), 근위 경비 관절(Tibiofibular)의 세 가지 관절로 구성.

•반월상 연골의 기능: 대퇴골 과두의 움직임을 보조하고, 충격 흡수 및 회전과 결합된 구름(rolling) 및 활주(gliding) 운동을 통한 대퇴골 유도 역할을 수행.

•내측 반월상 연골의 특징: 내측 측부 인대(MCL) 및 활액낭에 단단히 부착되어 있어 외측 반월상 연골보다 가동성이 적음.

•슬개대퇴 관절 반력 (PFJRF): 대퇴사두근 장력 증가나 슬관절 굴곡 증가 시 더 커지며, 쪼그려 앉기(Squatting) 시 체중의 6~8배까지 증가.

•슬개골-대퇴골 접촉 면적: 30도에서 90도 사이의 중간 범위에서 가장 크며, 90도 이상의 깊은 굴곡 시 'odd facet'이 접촉하기 시작.

II.인대 손상 (Ligamentous Injuries)

1.Anterior Cruciate Ligament

•전방십자인대 (ACL) 역할: 과신전, 경골의 내회전, 경골의 전방 전위를 제한.

•ACL 손상 기전: 점프 후 착지 시, 회전 또는 감속 시 발생하는 비접촉성 손상이 흔하며, 특히 무릎이 덜 굴곡된 상태에서 대퇴사두근의 활성화가 클 때 발생 빈도가 높음..

•ACL 손상 임상적 징후: 손상 직후 ‘pop’ 소리나 느낌, 방향 전환 시 무릎 불안정성 호소, 그리고 **혈관절증(Hemarthrosis)**이 흔하게 동반됨.

•ACL 손상 진단 검사: Lachman’s test가 Anterior drawer test보다 민감도가 높고, Lateral pivot shift test가 회전 불안정성 진단에 가장 특이적.

•Segond Fracture: 외측 경골 고평부의 작은 캡슐성 견열 골절로, ACL 파열에 특징적인 소견.

•ACL 재건술 후 초기 재활 (Acute Phase): 슬관절 신전 0도 (full extension) 회복을 목표로 ROM 운동을 시작하며, 부목 또는 힌지형 보조기를 사용하여 안정성을 제공.

•ACL 재건술 후 강화 운동: 재건된 인대에 부하를 줄이는 Closed Kinetic Chain (CKC) 운동 (minisquats, steps, lunges 등)이 권장되며, 슬관절 신전의 마지막 30° 범위(0~30°)에서의 대퇴사두근 부하는 피해야 함.

2.Posterior Cruciate Ligament

•후방십자인대 (PCL) 손상 기전: 굴곡된 무릎에 정강이 앞쪽으로 후방으로 가해지는 힘 (Dashboard injury)이나 무릎 과굴곡/과신전으로 발생.

•PCL 손상 진단 검사: 환자를 앙와위에서 무릎 굴곡 시 경골이 후방으로 처지는 Posterior sag sign 또는 Posterior drawer sign 양성 소견을 보임.

•PCL 손상 치료: 단독 손상 시 주로 비수술적 치료를 진행하며, 완전 신전 상태로 고정 후 부분 체중 부하 및 점진적 ROM 운동을 시작.

3.Medial Collateral Ligament

•내측측부인대 (MCL) 손상: Valgus force (외반력)에 저항하며 스포츠 손상에서 가장 흔하게 손상받는 무릎 인대.

•MCL 손상 특징: 단독 MCL 손상 시 관절 외 구조물이므로 관절 내 삼출액이 없음.

•MCL 손상 진단 검사: 무릎 30도 굴곡 상태에서 Valgus stress test를 시행하며, 0도 굴곡에서 이완이 증가할 경우 십자인대나 후방 캡슐 손상을 의심.

•MCL 손상 치료: Grade 3 완전 파열이라도 대부분 보존적 치료를 원칙으로 함.

III.연골 및 기타 무릎 구조물 손상

•반월상 연골 손상 기전: 하퇴가 고정된 상태에서 강한 회전력 (Forceful external rotation 시 내측, internal rotation 시 외측 반월상 연골 손상)이 가해지거나 깊은 쪼그려 앉기(Hyperflexion) 시 발생.

•반월상 연골 손상 증상: 손상 후 6~24시간 후 지연되어 발생하는 부종, Catching, Clicking, Locking (Bucket handle tear 시) 및 관절선을 따른 압통을 특징으로 함.

•반월상 연골 진단 검사: McMurray test와 Apley’s compression test가 양성 소견을 보이며, McMurray test는 특이도는 높으나 민감도가 낮은 검사.

•반월상 연골 치료 원칙: 비수술적 치료로 증상이 호전될 수 있는 경우로는 증상이 24~48시간에 걸쳐 서서히 발생하고 최소 부종이 있으며, 체중 부하가 가능할 때.

•박리성 골연골염 (OCD) 호발 부위: 내측 대퇴골 과두의 외측면 또는 하부이며, Wilson's test (내회전 신전 시 통증, 외회전 시 소실)가 양성으로 나타남.

IV.슬관절 주변 건 및 점액낭 질환

•거위발 건염 (Pes Anserine Tendinopathy): **봉공근 (Sartorius), 박근 (Gracilis), 반건양근 (Semitendinosus)**의 세 근육 건 부착 부위(경골 근위부, 전내측)에 통증 및 압통이 발생하며, 계단 오르기 시 증상이 악화.

•슬개골 전방 점액낭염 (Prepatellar Bursitis): **무릎 꿇는 행위 (Kneeling)**가 주된 원인이며, 슬개골 전방에 부종이 있으나 관절 내 삼출액은 없다.

•베이커 낭종 (Baker’s Cyst) 연관 구조물: 반막양근(Semimembranosus) 건과 내측 비복근(Medial Gastrocnemius) 기시부 사이의 점액낭 비대이며, 관절 삼출액을 유발하는 만성 무릎 질환과 연관됨.

•슬개건 병증 (Patellar Tendinopathy, Jumper’s Knee): 반복적인 무릎 굴곡 및 신전으로 인해 슬개골 하극(inferior pole) 부위에 통증이 발생하는 만성 비염증성 과사용 손상인 것.

•대퇴사두근/슬개건 파열: 슬개건 파열 시 측면 X-ray에서 높게 위치한 슬개골 (high riding patella) 소견을 보이며, ACL 파열 및 대퇴신경병증이 동반될 수 있는 것.

V.성장기 및 과사용 질환

•오스굿-슐라터병 (OSD): 청소년기 남아에게 호발하며, 경골 조면에 통증과 불규칙성 소견을 보이고, 성장이 끝나면 대부분 증상이 해결되나 잔존 변형은 남을 수 있다.

•Sinding-Larsen-Johansson (SLJ) Syndrome: OSD와 유사하게 견인 골단염이나, 슬개골 하극에서 발생.

•OSD 진단 감별: 능동적 슬관절 신전 시 통증은 있으나, SLR 시 대퇴사두근 등척성 수축으로는 통증이 없음.

VI.스트레스 골절 (Stress Fractures)

•호발 부위: 달리기 선수에서 **경골 (Tibia)**이 가장 흔한 부위.

•여성 운동선수 삼주징: 무월경, 섭식 장애, 골감소증이 피로 골절의 내재적 위험 요인.

•진단: X-ray는 민감도가 낮으며, MRI가 해부학적 구조 및 grade 판정에 가장 유용함.

•고위험 골절 부위: 합병증 (불완전 유합, 비후합, 무혈성 괴사) 위험이 높아 특별한 치료가 필요한 부위는 대퇴 경부, 주상골 (Navicular), 경골 중간 1/3의 전방 피질, 근위부 5번째 중족골.

•치료 원칙: 활동 수정 및 위험 요인 제거, 통증 관리 시 NSAIDs 사용 논란이 있으며, 뼈 통증이 사라지면 점진적으로 재활을 증가하여 스포츠 활동 복귀를 목표로 함.

VII.무릎 골관절염 (Knee Osteoarthritis)

•Kellgren-Lawrence (K&L) Grade: Grade 1은 의심스러운 관절 간격 좁아짐 및 골극, Grade 2는 확실한 골극과 명확한 관절 간격 좁아짐, Grade 3은 다발성 골극, 중등도의 관절 간격 좁아짐, Grade 4는 큰 골극과 심한 관절 간격 좁아짐 및 변형이 특징.

•치료: 체중 감량, 근력 및 유산소 운동, 자전거 타기나 수영 같은 충격이 적은 활동이 권장되는 것.

08근골격계

Patellofemoral Pain Syndrome

I.슬개대퇴 통증 증후군 (Patellofemoral Pain Syndrome, PFPS)

1.정의 및 원인론

•전방 무릎 통증을 설명하는 임상 진단명.

•무릎과 엉덩이의 근육 불균형, 하지 정렬 이상, 변형된 생체역학 설정에서 발생하는 과사용에 의해 야기되는 질환.

•일반적으로 젊고 활동적인 환자 (12세~17세)에서 가장 흔하게 발생.

•슬개골의 비정상적인 활주(tracking)로 인한 슬개골 후방 통증을 특징.

•엉덩이 관절의 외전근 약화 또는 대퇴골의 내회전 증가가 슬개대퇴 관절에 외반력(valgus vector force)을 증가시키는 근위부 요인.

•타이트한 대퇴사두근이 슬개골과 대퇴 연골 표면에 접촉 압력을 증가시키는 요인.

•슬개대퇴 통증 증후군이 있는 환자의 외측 지대에서 **신경섬유의 파시큘라(fascial ingrowth)**와 통각수용 섬유가 관찰됨.

2.임상 양상 및 진단

•주요 증상은 점진적으로 발생하는 전방 또는 슬개골 후방 통증.

•웅크리기(squatting), 뛰기(hopping), 조깅과 같은 활동에서 통증이 악화되는 양상.

•슬개대퇴 관절에 부하가 가해지지 않을 때 (예: 휴식 시) 통증이 없는 경향.

•때때로 무릎 염발음(crepitus)이나 뻣뻣함을 호소.

•환자가 무릎이 곧게 펴졌을 때 잠기거나 구부릴 수 없다고 보고하는 경우, 슬개대퇴 통증의 한 증상일 수 있음.

•진단은 주로 임상적 평가에 기반하며, 영상 검사(MRI)의 유용성은 제한적.

•기능적 검사 시 한 발 스쿼트에서 대퇴골 샤프트 제어의 이상을 보일 수 있음.

•검사 시 슬개골 압박 기법 또는 내측/외측 슬개골 이동 시 통증 유발 가능.

3.치료

•대퇴사두근 및 엉덩이 외전근 강화에 중점을 둔 물리치료 프로그램이 치료의 핵심.

•슬개골 테이핑 및 슬개골 가동화는 통증 감소에 효과적인 보조 요법.

•내측 종아치 지지가 있는 조립식 족부 보조기가 유익함이 입증됨.

•**닫힌 사슬 운동 (CKC)**이 대퇴사두근 내측 비스듬 근육(VMO)의 활성화를 촉진하므로 재활에 유용.

•NSAIDS는 단기적인 통증 완화 목적으로 처방되나, 효능에 대한 근거는 제한적.

•슬관절 역학에 영향을 미치는 **과도한 엎침(overpronation)**을 교정하기 위한 정형외과적 보조기 고려.

II.슬개건 병증 (Patellar Tendinopathy)

1.정의 및 병태생리

•슬개건의 만성적인 과사용으로 인한 임상 질환.

•과거에 '슬개건염(patellar tendinitis)'으로 불렸으나, 이는 만성 비염증성 과사용 손상이므로 부정확한 명칭.

•반복적이고 강한 슬관절 신전 기전에 스트레스를 받는 운동선수에서 흔함.

•손상과 재생 속도 간의 불일치로 인해 발생하는 것으로 추정.

•**'점퍼 무릎(jumper’s knee)'**이라고도 불림.

•슬개건 이식편을 사용한 ACL 재건술 후 합병증으로 발생 가능.

2.임상 양상 및 치료

•통증은 주로 **슬개골 하극(inferior pole)**의 슬개건 근위부 기시점에 국소화되는 양상.

•활동 및 무릎 장시간 굴곡 시 통증이 악화되는 경향.

•초기 영상 검사에서 건 내 석회화 또는 부착부 골극 소견이 관찰될 수 있음.

•치료는 활동 수정 및 상대적 안정 기간으로 시작.

•재활의 핵심은 대퇴사두근의 편심성 강화 운동에 중점.

•만성 과사용 건병증은 비염증성이므로 NSAIDS 사용은 지지되지 않음.

•스테로이드 주사는 단기적인 이점이 있을 수 있으나 건 파열 위험을 증가시킬 우려로 인해 주의가 필요.

III.PFPS와 슬개건 병증의 비교

구분	슬개대퇴 통증 증후군 (PFPS)	슬개건 병증 (Patellar Tendinopathy)
주된 통증 위치	슬개골 후방 또는 슬개골 내외측 이동 시 발생하는 깊숙한 관절통	슬개골 하극의 슬개건 기시부에 국소화되는 통증
병태생리	무릎 및 고관절 근육 약화 및 생체역학적 부정렬로 인한 슬개골 활주 이상	슬개건에 반복적이고 강한 부하가 가해져 발생하는 건의 퇴행성 변화
주요 유발 활동	웅크리기, 계단 오르내리기 등 슬개대퇴 관절에 압축 부하가 가해지는 활동	점프 및 무릎 신전 기전에 과부하를 주는 반복 활동 (Jumper's Knee) Decline squat 시 악화
진단 검사	슬개골 가동화 및 기능적 검사(예: 스쿼트) 시 통증 유발	슬개골 하극 및 건을 따라 압통

09근골격계

Foot and Ankle Pain

I.발목 인대 손상 (Ankle Ligament Sprains)

1.외측 발목 염좌 (Lateral Ankle Sprain)

•최빈 손상: 외측 발목 염좌는 가장 흔한 근골격계 손상으로, 기전은 저굴(Plantarflexion) 상태에서의 내번(Inversion) 움직임.

•손상 인대: 외측 인대 중 전거비인대(ATFL, Anterior Talofibular Ligament)가 가장 약하며 가장 흔하게 손상되고, 다음으로 **종비인대(CFL, Calcaneofibular Ligament)**가 손상되는 양상.

•재발 예측 인자: 이전 발목 염좌의 기왕력이 재발의 가장 강력한 예측 인자.

•Anterior Drawer Test: ATFL 손상을 평가하며, 발을 10도 저굴 상태에서 시행. 거골 전방 전위가 8mm 이상일 경우 ATFL 파열을 시사하는 소견.

•Talar Tilt Test (Inversion Test): CFL 손상을 평가하며, 발목을 **중립 위치(Neutral)**로 유지한 상태에서 내번 스트레스를 가하여 검사. 거골과 경골 사이 각도가 20도 이상 벌어지면 CFL과 ATFL의 동반 손상 가능성이 높음.

•급성기 진단 정확도: 급성기에는 통증과 부종으로 인해 검사 정확도가 낮으므로, 손상 후 수일이 경과했을 때 검사하는 것이 더 신뢰할 만한 진단적 평가.

•치료 원칙: 골절이 없는 한 **조기 운동(Early mobilization)**을 시행하며, 균형 및 고유 수용 감각 훈련이 예방 및 재활에 효과적임.

•보조기 사용: 테이핑이나 보조기(bracing)는 재발을 줄이는 데 도움이 되며, 브레이싱(Bracing)은 테이핑보다 선호되는 경향.

•운동 복귀 시점: Grade 1은 1~2주, Grade 2는 6주, Grade 3는 몇 달이 걸릴 수 있음.

2.경비인대 결합 손상 (Syndesmosis Injury, High Ankle Sprain)

•수상 기전: **강제적인 외회전(External rotation)과 외전 및 배굴(Dorsiflexion)**에 의해 발생하는 손상.

•증상: 전방부 통증과 체중 부하 시 통증 호소.

•주요 검사:

–Squeeze Test: 경골과 비골의 근위부 압박 시 골간막 수준에서 통증이 발생하면 양성.

–External rotation Test: 배굴된 발목을 외회전 시킬 때 통증이 유발되면 양성.

–Side to Side Test (Clunk Test): 경비 인대 복합체의 무결성을 평가.

•방사선 소견: Mortise view. AP 방사선 검사에서 경비골 간격(tibiofibular clear space)이 6mm 이상 증가하면 파열을 시사.

•치료 경과: 일반적인 발목 염좌보다 더 많은 시간이 소요되며 수술적 요법이 더 필요할 수 있음.

II.건병증 (Tendinopathy)

1.아킬레스건 병증 및 파열 (Achilles Tendinopathy & Rupture)

•병태생리: 만성적인 **비염증성 퇴행성 변화(tendinosis)**가 특징.

•주요 치료 운동: 재활의 핵심은 원심성 강화 운동(Eccentric strengthening exercise).

–Midportion Tendinopathy: 발목 **배측 굴곡(dorsiflexion)**을 포함한 힐 드롭(heel drop) 운동 시행.

–Insertional Tendinopathy: 배굴을 피하기 위해 평평한 표면에서 원심성 운동을 시행.

•파열 기전 및 진단: 농구와 같은 활동 중 발생하는 갑작스러운 강한 편심성 힘에 의한 파열. 진단 시 Thompson’s test 양성 소견 (종아리 근육 압박 시 수동적 저굴이 일어나지 않음).

•방사선 소견: 단순 방사선 검사에서 Haglund’s deformity (종골 후상외측 골성 돌출부)가 관찰될 수 있음.

•파열 치료: 수술적 치료가 재발률이 낮으며, 최근에는 고정 기간을 줄이고 기능적 보조기(Functional bracing)를 사용하는 방법이 초기 회복에 인기.

2.후경골근 건 기능 부전 (PTTD, Posterior Tibialis Tendon Dysfunction)

•기능: 후경골근(TP)은 발목 **내번근(inverter)**이자 **저굴근(plantar flexor)**이며, **강력한 회외근(Strong supinator)**으로 내측 종족궁을 지지.

•위험 인자: 당뇨, 비만, 류마티스 관절염 등 전신 질환 및 비정상적인 생체역학적 힘 (예: 평발, pes valgus).

•임상 징후: 기능 상실 시 내측 종족궁 함몰, 뒤에서 보았을 때 발가락이 과도하게 보이는 Too many toes sign.

•신체 검사: Heel raise test 시 종골이 내번(varus) 대신 외반(valgus)되는 소견 (calcaneal valgus sign).

•치료: 노인 단독 PTTD의 경우 보존적 치료가 우선되며, 목적은 통증 및 염증 감소와 족부 변형 지연. 맞춤형 족부 보조기(Custom foot orthotics) 사용이 포함됨.

3.장무지 굴곡근 과부하 (FHL Overload, Flexor Hallucis Longus)

•역학: 반복적이고 강한 발가락 굴곡을 수행하는 무용수(Dancer)나 체조 선수에게 호발.

•검사: 엄지발가락 저항 굴곡(Resistive flexion of the great toe) 시 통증 (Thomasen test) 및 건 직접 촉진 시 통증.

•치료: 활동 수정, 강화 운동 (초기에는 MRI가 선택 사항).

4.비골근 건병증 (Peroneal Tendinopathy)

•기능: 비골근은 **강력한 외전근(Abductor)**이며 발의 외번근(evertor) 역할.

•손상 기전: 주로 외측 발목 염좌를 막기 위해 편심성으로 수축하는 과정에서 손상되며, **회외된 발(Supinated foot)**에서 흔히 발생.

•증상: 외측 복사뼈 뒤쪽과 발을 따라 점진적으로 발생하는 통증과 부종.

•치료: 휴식, 냉찜질, 항염증제 및 저항을 이용한 외번 강화 운동을 포함하는 재활 치료.

III.전족부 통증 (Forefoot Pain)

1.족저근막염 (Plantar Fasciitis / Fasciosis)

•병태생리: 종골 내측 결절(medial process of the calcaneal tuberosity) 기시부 근처의 **퇴행성 과정(degenerative process)**이며, 순수한 염증 과정은 아님.

•특징적 증상: 아침에 일어나 첫 발을 디딜 때 가장 심한 통증. 통증은 종골 내측 융기부에 국소화.
* Four plantar foot muscles (origin: volar calcaneus)

1. Adductor hallucis

2. Quadratus plantae

3. Flexor Digitorum Brevis

4. Abductor Digiti Quinti(ADQ)

•종골 극: 종골 견인 극(calcaneal traction spur)은 증상과 관련이 낮은 부산물.

•치료 원칙: 가자미-비복근 복합체 스트레칭 및 족저근막 스트레칭. 야간에 Resting night splint 착용이 증상 호전에 도움.

•스테로이드 주사: 파열 위험 때문에 **족저 근막의 상방(Superior to the plantar fascia)**에 국소 주사해야 하며, 반복 주사는 피해야 함.

•ESWT: 6개월 이상 지속되고 최소 3개월 이상의 보존적 치료에 반응하지 않는 만성 조건에 적용.

2.Morton’s Neuroma

•원인 및 호발 부위: 지간 신경이 중족골두의 가로 인대 밑을 지나가면서 자극되어 발생하며, 3번째와 4번째 중족골두 사이 (3rd interdigital nerve)에 가장 흔하게 발생.

•특징적 증상: **신발 안에 자갈이 있는 느낌(a Pebble in shoe)**이나 양말 주름 같은 이물감.

•악화 및 완화: 좁은 신발이나 하이힐 착용 시 악화되며, 신발을 벗으면 통증이 좋아지는 경향.

•진단 검사: 중족골두를 압박 시 딸깍 소리가 나거나 종괴가 촉진되는 Mulder’s sign.

•치료: 전족부 부하 제거(Unload the fore foot), 굽이 낮은 넓은 신발 사용. Premetatarsal pads를 사용한 맞춤형 족부 보조기 적용.

3.중족골 통증 (Metatarsalgia)

•정의: 중족골두 자체의 통증.

•호발 부위: 2번째 중족골이 가장 흔함.

•원인: 과회내(hyperpronation), 전족부 변형, Plantar flexed 1st ray 등으로 인한 국소적 압력 증가.

•치료: 중족골 패드(metatarsal pad) 및 신발 변경을 통한 전족부 부하 제거.

4.종자골염 (Sesamoiditis)

•정의: Flexor hallucis brevis tendon 속의 종자골(Sesamoid bone) 복합체의 통증성 질환.

•증상: 보행 시 발가락 밀어내기(toe off) 단계에서 엄지발가락 주변에 통증.

•치료: 활동 수정, 딱딱하고 평평한 밑창의 수술용 신발(flat rigid sole surgical shoe) 착용.

5.Turf Toe (제1 중족지관절 염좌)

•정의 및 기전: 제1 중족지관절의 갑작스럽고 강한 **과신전(hyperextension)**으로 인한 관절낭 및 인대 염좌. 축구, 특히 인조 잔디와 같은 환경에서 외상성으로 호발하는 손상.

•임상 양상: 손상 부위의 통증과 부종 발생. 보행 시 발가락 밀어내기(toe off) 단계에서 엄지발가락에 통증 유발. 환자가 손상된 종자골 부위에 체중 부하를 피하고 발의 외측에 부하를 가하는 양상.

•진단: 임상적 평가가 주를 이루며, X-ray는 골절 또는 다른 병변을 배제하기 위해 유용.

•치료: 초기 관리로 활동 수정과 신발 변경이 필요. **딱딱한 밑창 신발(stiff sole shoes)**이나 **강직한 족부 보조기(rigid foot orthosis)**를 적용하여 제1 MTP 관절의 움직임을 제한하고 보행 중 과도한 스트레스와 부하를 줄이는 것이 핵심 치료.

•비고: 중증 손상(골절, 무혈성 괴사, 불안정성 등)이 없는 한 수술적 치료는 일반적으로 고려되지 않는 보존적 관리 대상.

VI.골절 및 충돌 증후군 (Fractures and Impingement)

1.스트레스 골절 (Stress Fractures)

•고위험 부위 (High Risk): 불유합 및 합병증 위험이 높아 특별한 치료가 필요함.

1)주상골(Navicular)

2)경골 중간 1/3의 전방 피질(anterior cortex of the middle third of the tibia) ("dreaded black line"),

3)대퇴 경부,

4)**근위 5번째 중족골 기저부(proximal fifth metatarsal)**

•주상골 스트레스 골절 관리: 6~8주간 비체중 부하 석고 붕대 고정이 초기 관리의 핵심.

•진단 영상: X-ray는 초기 진단에 민감도가 낮으며, 증상이 지속될 경우 MRI 또는 Bone scan이 유용. MRI는 예후 판단에 도움이 됨.

•치료 원칙: 활동 수정 및 휴식. 통증이 없는 범위에서 근력 강화 운동을 진단 직후부터 시행하여 근육량(M. mass)을 유지하는 것이 중요.

1)초기 보존적 치료 원칙 (Initial Conservative Treatment)

(1)활동 수정 및 휴식의 중요성

•경골 피로골절(TBSI) 치료는 **통증 관리, 활동 수정(activity modification), 그리고 휴식(rest)**으로 시작되는 것이 일반적.

•치료의 목표는 뼈에 통증을 유발하는 활동을 피하는 것이며, 만약 뼈 통증(Bony pain)이 발생할 경우 활동을 1~2일 중단하는 것이 원칙.

•특히, 운동을 다시 시작했을 때 통증이 재발한 환자의 경우, 압통이 사라질 때까지 휴식 및 활동 수정을 통해 통증이 없는 상태로 돌아가야 하는 것이 가장 적절한 다음 단계.

(2)재활 프로그램 및 운동 재개 시점

•재활 과정에서 근력 강화 운동은 통증을 유발하지 않는다면 진단 직후부터 시작될 수 있음.

•충격 기반 재활(graduated impact phase of rehab)은 환자가 통증 없이 걸을 수 있게 된 후(Pain free walking) 점진적으로 시작되어야 하는 단계.

•MTSS(Medial Tibial Stress Syndrome)는 활동 수정으로 치료를 시작하며, 악화시키는 활동은 피해야 함.

(3)중증도별 비충격 활동 기간 (Fredericson MRI 분류 기준)

Fredericson MRI 기준(Table 30-4)은 치료 계획 수립에 사용됨:

•Grade 1 (MTSS): T2 강조 영상에서 골막 부종(Periosteal edema)만 관찰되는 경우, 2~3주간의 비충격 활동.

•Grade 2 (MTSS/TBSI): T2에서만 골수 부종이 관찰되는 경우, 4~6주간의 비충격 활동.

•Grade 3 (TBSI): T1 및 T2 강조 영상에서 골수 부종이 관찰되는 경우, 6~9주간의 비충격 활동.

•Grade 4 (심각한 골절): T1 및 T2 강조 영상에서 골수 부종과 함께 선명한 골절선이 관찰되는 경우, 6주간의 석고 고정 후 6주간의 비충격 활동 (Total 12주).

2)고위험 스트레스 골절 (High-Risk TBSI) 관리

(1)고위험 골절의 특징

•경골 중간 1/3의 **전방 피질(anterior cortex)**에 발생하는 스트레스 골절은 지연 유합(delayed union), 불유합(non-union), 그리고 완전 골절(complete fracture) 위험이 높아 별도로 고려해야 하는 부위.

•방사선 검사에서 보이는 'dreaded black line'은 골 흡수(bony resorption)로 인한 결함을 의미, 불유합을 시사하는 소견.

(2)고위험 골절의 특수 치료

•초기 치료: 즉각적인 공기압 부목(pneumatic brace) 적용이 권장되며, 수술을 피하고 12개월 내에 활동 복귀에 성공했다는 보고가 있음.

•보조 요법: 전기 또는 초음파 골 자극(electrical or ultrasonic bone stimulation) 적용은 엘리트 운동선수에게 권장되는 보조적 치료 옵션.

•약물 및 환경 수정: 항염증제 복용 및 흡연을 중단해야 하며, 영양학적 및 생체역학적 위험 요소에 대한 철저한 검사

•수술 적응증:

•보존적 치료에도 4~6개월까지 호전이 없는 경우.

•골수강 내 고정(intramedullary rodding) (+/- 골 이식, 변연 절제술, 천공)이 권장되는 수술적 치료. 특히 경골 전방 피질의 지연된 치유 사례에서 수술이 회복 시간을 단축할 수 있음.

3)예방 및 재활 부하 조절

·위험 인자 관리: 여성 운동선수의 경우 여성 운동선수 삼주징(female athlete triad)(무월경, 식이 장애, 골밀도 감소)에 대한 선별 및 치료가 예후 개선에 중요.

·생체역학적 교정: **과도한 회내(hyperpronation)**와 같은 생체역학적 결함이 있을 경우, 신발 변경, 맞춤형 또는 기성품 정형 보조기(orthotics), 테이핑 등으로 교정하는 것이 필요.

·충격 흡수 인솔: 충격 흡수 인솔(shock-absorbing insoles)은 TBSI 발생률을 줄이는 데 도움이 되는 수단.

·만성 MTSS에 대한 ESWT: 최소 3개월 이상의 보존적 치료에 반응하지 않는 만성 MTSS에 대해서는 체외 충격파 치료(ESWT)와 단계별 달리기 프로그램을 병행하여 증상 지속 기간을 단축하는 방법.

2.리스프랑 관절 손상 (Lisfranc’s Joint Injury)

•손상 기전: 발이 저굴된 상태에서 비틀림 및 축 방향 힘 (Twisting and Axial forces)이 가해지는 간접 외상이 흔함 (발레리나, 자동차 사고 등).

•진단 징후: 족저부의 반상 출혈(Plantar ecchymosis sign).

•X-ray 소견: 제1 및 제2 중족골 기저부 사이 간격이 2mm 미만이어야 정상.

•치료: 체중 부하 X-ray 상 변위가 보이지 않는 경우를 제외하고 수술적 치료가 원칙.

3.제5 중족골 골절 (Fifth Metatarsal Base Fractures)

•Avulsion Fracture:

–외측 내번 손상 시 단비골근(peroneus brevis) 건이 견인되어 제5 중족골 기저부의 돌기(tuberosity)에 발생하는 골절.

–Supination하여 착지 시 호발 (lateral inversion injury 시 peroneus tendon 당겨져 발생)

•Jones’ Fracture

–제5 중족골 조면 원위부 1.5~3cm 지점의 횡 골절.

–Inversion 없이 vertical ground reactive force로 발생. Avulsion 보다 less stable

–혈관 공급 부족으로 유합이 어렵고 불안정하여 수술적 치료를 고려할 수 있음.

•평가: Digital vascular status 확인, Displacement 확인

•치료: Displacement 없으면 short leg NWB cast 6-8주

Displacement 있으면 reduction (closed → open)

Avulsion Fracture	Jones’ Fracture

4.전방 발목 충돌 증후군 (Anterior Ankle Impingement)

•기전: 반복적인 강제 배굴(forced dorsiflexion) (예: 발레의 Plie 동작)에 의해 전방 경골 원위부와 거골이 충돌하여 **골극(osteophyte)**이 형성되는 것.

VII.기타 질환 및 치료 원칙

1.구획 증후군 (Compartment Syndrome)

•만성 운동성 구획 증후군(CECS) 역학: **고강도 러너(high-volume runner)**에게 흔함.

•증상: 일정한 시점에 반복되는 쥐 내림(cramping) 또는 통증이 활동 후 발생하고 휴식 시 호전. **전방 구획(anterior compartment)**과 **심부 후방 구획(deep posterior compartments)**이 가장 흔함.

•진단 기준: 운동 후 1분 압력 30mmHg 이상 또는 운동 후 5분 압력 20mmHg 이상 등.

•치료: 유발 운동을 피하고, **근막 절개술(fasciotomy)**이 가장 성공적인 치료법.

–Acute: 응급 수술

–Chronic: 유발하는 운동 제한, 마사지, 증상 지속 시 수술

2.Sever’s Disease (종골 골단염)

•정의: 6~12세 소아에게 흔한 아킬레스 건 부착 부위의 견인 골단염(Traction apophysitis).

•증상: 활동 시 통증을 호소하고 휴식 시 소실되며, 아킬레스 힘줄 부착 부위에 압통이 있음.

•치료: **힐 리프트(Heel lift)**를 잠시 적용하여 해당 부위의 부하를 줄일 수 있으며, 성장이 끝나면 증상 소실되는 자가 제한적 질환.

3.Tibial Stress Injury (TBSI) 및 MTSS

•MTSS (Medial Tibial Stress Syndrome): 경골의 후내측 경계를 따라 통증이 발생하며, 활동 수정과 생체역학적 결함 교정이 초기 치료.

•TBSI (Tibial Bone Stress Injury): 경골의 전방 피질에 손상이 있을 경우 불유합 위험이 높아 수술적 개입 고려. MRI가 진단 및 관리 결정에 우수.

4.관절 주사 요법 (Joint Injection)

•주사 원칙: 바늘을 피부와 90도 각도로 진입. 항상 흡인 후 주사하여 혈관 내 주사를 방지.

•족관절 (Tibiotalar Joint) 주사: 내측 복사뼈 전방에서 외측으로 바늘을 진입시키는 것이 일반적.

•거골하 관절 (Subtalar Joint) 주사: Prone position에서 발을 90도 굴곡한 상태로 Sinus Tarsus 후방에 위치.

10근골격계

DM Foot / Lymphedema

I.Diabetic Foot

1.DM Foot Management

•매일 피부 관찰하기

•보습에 신경쓰기 (Lanolin 함유 크림 무릎 아래로 바르기)

•발톱은 곧게 자르기

•발톱, 발의 굳은살 잘 관리하기. 필요 시 전문가, DM Foot clinic 내원할 것

•너무 뜨겁거나 차가운 온도 피하고, 특히 뜨거운 물을 피할 것

•적절한 신발과 맞춤 안장의 처방

•권장 운동: 수영, 걷기, 자전거

2.외래 내원 주기 (구야마)

①보호 감각 남아 있을 때: 1년

②보호 감각 소실: 6개월

③보호 감각 소실, 발의 변형: 3개월

④보호감각 소실, 족부 궤양의 병력: 1~2개월

3.Charcot’s Neuroarthropathy

•증상: 족부 부종, 발적, 강해진 족부 맥박 → cf. 맥박 만져지지 않을 땐 혈관조영술 등 동맥 공급 평가부터 시행해야 함.

•의존성 발적(Dependent rubor): 하지 거상 시 족부 홍반 감소 (Cellulitis와의 감별점)

1)Development Stage

–Joint edema (부종, 발적, 열감이 있는 급성기)

–Radiographs show osseous fragmentation with joint dislocation

–Strict non-weight-bearing cast immobilization - Total contact cast (TCC, 완전접촉석고붕대술)

2)Coalescence Stage

–Decreased local edema (부종, 염증반응 소실 후)

–Radiographs show coalescence of fragments and absorption of fine bone debris

–Protected weight-bearing

·Charcot's restraint orthotic walker (CROW, Bivalve ankle foot arthosis)

·Patellar tendon bearing AFO (PTB brace)

3)Reconstruction Stage

–No local edema

–Radiographs show increased bone density and sclerosis with stabilization of involved joints

– Residual deformity에 따라 Patellar tendon bearing AFO / Posterior shell AFO 등

4.Diabetic Foot Ulcer

•Radiographs should be performed (X-ray) for gas formation, OM, foreign body, fracture 감별

•적합한 하지 보조기: Patellar tendon bearing AFO (PTB brace)

•치료 원칙

①Aggressive sharp debridement of neuropathic ulcer (healthy bleeding tissue까지 debridement 필요)

②Culture (특히 deeper part of wound로부터)

③Whirlpool, Foot soaks 같은 물에 담그는 치료 하지 말 것

④지속적인 소독약 사용 피할 것 (Healing process disruption)

⑤Wound healing이 지속적으로 잘 안될 경우 Biopsy 고려

•Non-limb threatening infection: Outpatient, antibiotics

•Limb threatening infection: Admission, IV antibiotics, Aggressive incision & drainage

•입원 기준

①Deep abscess (plantar에서 dorsum으로 extension된)

②Cellulitis extending 2cm beyond ulcer site

③Ischemia

II.Lymphedema

Grade 1

*Reversible soft pitting edema

*Elevation 시 edema 감소

*Not soft tissue fibrosis

Grade 2

*Elevation에도 edema 줄지 않음

*Local fibrosis

Grade 3

*Irreversible with fibrosis and sclerosis

*Rarely seen in the upper extremity

Rehabilitation of Lymphedema - Complete or complex Decongestive Therapy (CDT)

1)Phase I ( = Decongestive Phase)

–Primary goal : decreasing lymphedema volume

–CTD session = 45분간 MLD + Compressive bandage + Remedial Exercise

–압박붕대는 short stretch 붕대로 하루 21~24시간 착용, 운동 시에도 착용한다.

2)Phase II (=Maintenance Phase)

•Day time: Compressive garment

•Overnight: Compressive bandage (Wrapping)

•Bandage나 garment 한 상태에서 daily remedial exercise, 필요하면 MLD 도 받는다.

•General contraindication: ① Acute infection, ② Cardiopulmonary edema, ③ Ongoing malignant disease

•주의 (치료방법을 선택적으로)

–Pregnancy, Menstrual period, Recent abdominal surgery, Radiation fibrosis, DVT, Aortic aneurysm

1.Manual Lymphatic Drainage (MLD)

•조기에 시작할수록 예후 좋다

•Light and superficial stroke (30-45mmHg)

•좌측 상지 Lymphedema 시 MLD 시행 순서

①좌측 겨드랑이에서 우측 겨드랑이 방향

②Lt. upper arm쪽 distal → proximal 방향

③Lt. forearm쪽 distal → proximal 방향

④Lt. hand dorsum쪽 distal → proximal 방향

2.Short-stretch Compressive Bandage (Phase I, II)

•Low resting pressure and high working pressure

•근위부보다 원위부에서 더 여러 번 감아 원위부 압력을 더 강하게 해준다.

3.Compression Garment (Phase II) - Pr. 30-40 mmHg (recalcitrant edema: 40-50 mmHg)

•Improve lymphatic flow, reduce accumulated protein

•Improve venous return

•Properly shape and reduce side of limb

•Maintain skin integrity

•Protect limb from potential trauma

Pneumatic compression(pump)

*Chronic venous insufficiency에 적용

*Lymphedema에 대한 효과는 Controversial

⇒ CDT에 포함되지 않는다

III.액와 웹 증후군(Axillary Web Syndrome, AWS)

•정의 및 형태: 액와(겨드랑이)에서 시작하여 팔의 앞쪽 면을 따라 팔꿈치 아래까지 뻗어 나가는 팽팽하고 만져지는 삭(cords) 형태의 증상.

•병리적 구성: 해당 삭을 병리학적으로 평가했을 때 림프관, 정맥, 그리고 이를 둘러싼 결합 조직으로 구성됨.

•주요 증상: 어깨 관절 가동 범위(ROM)의 통증성 제한을 유발하며, 심한 경우 삭이 상완골을 붙잡아 어깨의 굴곡이나 외전을 방해함.

•약물 치료: 통증 조절을 위해 비스테로이드성 항염증제(NSAIDs)를 우선 사용하며, 통증이 심해 수동적/능동적 운동이 어려운 경우 마약성 진통제 고려 가능.

•물리치료 및 가동술: 점진적인 가동 범위 운동과 함께 조직을 부드럽게 하거나 삭을 터뜨리기 위한 도수 조작(manipulation), 흉터 조직 가동술(scar tissue mobilization) 시행.

•주의 사항: 림프부종 위험 및 액와·상완 부위의 신경병증 가능성을 고려하여 국소 열치료는 매우 짧게 제한적으로 사용하거나 주의 필요.

•관리 전략: 환자에게 적절한 Home Exercise Program을 제공하여 지속적인 운동 관리 유도.

11근골격계

Anatomy of Spine

I.경추 해부학 및 운동학 (Cervical Anatomy and Kinematics)

1.관절 및 운동 역할 (Articulation and Motion)

•경추 개요: 7개의 척추뼈와 5개의 추간판으로 구성된 고도로 가동성(mobile)이 높은 구조물.

•C0-C1 (후두환추 관절):

–주요 운동: 굴곡 10도, 신전 25도로, 총 35도의 굴곡 및 신전 허용.

–회전 운동: 축 회전(axial rotation)은 불가능.

•C1-C2 (환축추 관절):

–주요 운동: 전체 경추 축 회전의 **40%~50%**를 담당하며, 임상적으로 약 45도의 회전이 관찰됨.

•하부 경추 운동 (C2-C7):

–최대 굴곡 발생: C4-C5 및 C5-C6 분절.

–측방 굴곡: C2-C3 이하에서 회전(rotation)과 같은 방향으로 발생.

–후관절 경사: 약 45도 전방 경사를 가져 축 회전 및 측방 굴곡에 저항하는 역할.

•추간판 대 척추체 높이 비율 (Disc-to-Vertebral Body Ratio)

: 경추는 2:5, 요추는 1:3으로, 경추부가 요추부보다 움직임(motion)이 더 많이 일어나는 근거.

2.특징적인 관절 구조물

1)구상돌기관절 (Joints of Luschka/Uncovertebral Joints):

–위치: C3-C7 하부 경추에서 발견되는 구조물.

–특징: 활액 관절(Synovial joint)과 유사한 관절(synovial joint-like articulations)이나 진정한 활액 관절은 아님.

–발생 및 기능: 출생 시 존재하지 않고 약 10세경 발달을 완료하며, 축 하중 지지 기능(Load bearing function) 수행.

–임상적 중요성: 퇴행성 골관절염 변화(Osteoarthritic change)가 흔하여 추간공(intervertebral foramina)을 좁게 만들어 신경근 압박을 유발.

2)추간공 (Intervertebral Foramen):

–직경: C2-C3 레벨에서 가장 넓으며 C6-C7로 갈수록 점차 좁아지는 양상.

–내부 구성: 신경근 복합체(radicular complex)는 추간공 단면적의 약 20%~35%를 차지.

–경계: 전내측은 구상돌기관절, 후방은 후관절, 상/하는 척추경(pedicle)으로 경계.

3.경추의 신경 지배 (Cervical Innervation)

1)후관절 (Zygapophyseal Joint) 지배:

–이중 지배 (Dual Innervation): 해당 분절의 후방 가지(dorsal rami)의 **내측지 (medial branch)**와 그 위 레벨의 후방 가지 내측지에 의해 이중 지배를 받음.

–C5-C6 후관절: C5와 C6 후방 가지의 내측지 지배.

–C2-C3 후관절: 제3 후두 신경(Third Occipital Nerve, TON), 즉 C3 후방 가지의 천층 내측지(superficial C3 medial branch)의 단일 지배를 받는 예외적인 구조물.

2)추간판 (Intervertebral Disc) 지배:

–통증 인지 구조물: 외측 섬유륜(outer annulus fibrosus)의 1/3 ~ 1/2만 신경 지배를 받아 통증 인지.

–전방 추간판 및 ALL: 척추 신경(vertebral nerve) 및 교감 신경 줄기(sympathetic trunk)에서 나오는 회색 가지(gray ramus communicans)의 지배.

–후방 추간판 및 PLL: Sinuvertebral nerve (SVN)의 지배.

–SVN의 구성: 복측 가지(ventral ramus)와 교감 신경 줄기에서 나오는 회색 가지(gray ramus communicans)의 합류로 형성.

4.신경 지배를 받지 않는 구조물 (Non-Innervated Structures)

통증 지각 신경의 지배를 받지 않아 통증을 유발하지 않는 구조물은 다음과 같음.

•수핵 (Nucleus Pulposus).

•내측 섬유륜 (Internal Annulus Fibrosus).

•황색 인대 (Ligamentum Flavum).

II.경추 질환의 통증 양상 및 연관통 (Pain Patterns and Referral)

1.후관절 통증 (Zygapophyseal Joint Pain)

•편타 손상 (Whiplash Injury) 관련: 후방 추돌 사고 후 가장 흔하게 손상되는 부위는 후관절이며, 후종인대는 일반적으로 손상을 덜 받음.

•C2-C3 후관절 연관통: 후두부(occiput) 쪽으로 통증이 연관되어 편타성 손상 후 두통(cervicogenic headache)의 가장 흔한 원인이 됨.

•C5-C6 후관절 연관통: 견갑골의 극상와(supraspinatus fossa) 위로 통증이 퍼지는 양상.

•진단적 차단술 목표: C2-C3 통증은 제3 후두 신경 차단술(TON block)로 확인하며, C5-C6 통증은 C5 및 C6 후방 가지 내측지 차단술(MBB)을 시행.

2.추간판 통증 (Discogenic Pain)

•통증 양상: 연관된 두통 없이 주로 양측의 중앙선 근처 상부 경부 통증으로 나타남 (후관절 통증과 구별되는 특징).

•호발 분절: 퇴행성 추간판 질환은 분절 운동이 가장 많은 C5-C6에서 가장 흔하게 발생.

•방사통 시술: 추간판 탈출증(HIVD)으로 인한 방사통(radicular pain)에는 **경추간공 경막외 스테로이드 주사(TFESI)**가 가장 적절한 시술 중 하나.

III.중재적 시술 및 영상 해부학 (Interventional Procedures and Imaging Anatomy)

1.경추 신경근 차단술 (Cervical Selective Nerve Root Block, SNRB)

•레벨 확인 (초음파 유도하): 횡돌기(transverse process)의 앞결절(anterior tubercle)과 뒤결절(posterior tubercle)의 특징으로 레벨 판단.

–C6: 앞결절이 뒤결절보다 매우 두드러짐.

–C7: 횡돌기에 앞결절이 없음.

•경추간공 경막외 주사 (TFESI):

–바늘 위치: 척추경(pedicle)의 직하방(inferior border)에 위치하도록 삽입. 측면상(lateral view)에서는 주사침이 추간공 복측에 위치해야 함.

–위험성: 경추부에서는 척추 동맥(vertebral artery)이 횡돌기 구멍(transverse foramina)을 지나므로, 약물의 혈관 내 주입으로 인한 척수 경색, 뇌경색 위험성이 후궁간(interlaminar) 접근보다 더 높음.

–안전한 약물: 비입자성 스테로이드(Nonparticulate steroid)인 덱사메타손(Dexamethasone) 사용이 더 안전하다고 간주됨.

2.경추부 후관절 내측지 차단술 (Cervical MBB)

•MBB 목표 지점: C3-C7 후관절 내측지 차단술 시 **관절 돌기 기둥(articular pillar)의 중간 지점(midportion)**을 목표로 함.

•C2-C3 통증 진단/치료: 제3 후두 신경 차단술(TON Block)을 시행.

3.경추 불안정성 평가

•기준 (방사선상): 굴곡-신전 운동 시 상이거나, 각도 변화(angular change)가 11도 이상일 경우 불안정성 시사.수평 전위(horizontal displacement)가 3.5 mm 이상

IV.요추 해부학 및 안정화 근육 (Lumbar Spine Anatomy and Stabilization)

•요추 안정화 근육 (Local Stabilizers): 척추 안정화 운동(stabilization exercise) 시 핵심적으로 고려해야 하는 심부 근육은 **다열근 (Multifidus)**과 복횡근 (Transversus Abdominis).

•복횡근 및 흉요추 근막 (Thoracolumbar Fascia, TFL):

–역할: 복횡근 및 내복사근(internal oblique)의 수축 시 흉요추 근막에 장력(tension)을 발생시켜, 요추의 신전력(extension force)을 생성하고 전단력(shearing force)을 감소시켜 복부 및 요추 보조기(abdominal & lumbar brace) 역할을 수행.

•다열근 (Multifidus):

–역할: 분절 안정자(segmental stabilizer)이며, 요추 굴곡(flexion)을 조절. 고유 감각(proprioception)을 위한 감각 기관 기능도 수행.

–신경 지배: 후방 가지의 내측지(medial branch of dorsal primary ramus)에 의해 분절적으로(segmentally) 지배.

•요근 (Psoas Major): 기시부(T12-L4 횡돌기). 이 근육이 긴장되면 요추 전만(lumbar lordosis)이 증가하여 후관절 부하를 증가시키므로, 전만을 줄이기 위해 스트레칭이 필요.

•추간판 압력 (Intradiscal Pressure):

–최소 압력 자세: 무릎 밑에 베개를 받치고 누운 자세 (35%).

–최대 압력 자세: 허리를 굽히고 물건을 드는 자세나, 의자에 등을 기대지 않고 앉는 자세(185%) 또는 앞으로 몸을 숙이는 자세(275%).

–물건 들기: 물건을 몸에 가까이 접근하여 들수록(물건과 가슴이 가까울수록) 추간판 압력이 감소.

12근골격계

Low Back Pain

I.해부학 및 생체역학 (Anatomy & Biomechanics)

1.흉요근막과 안정화 근육의 중요성

1.Lumbar Spine

1.Anterior muscles

·Psoas: tightening → normal lumbar lordosis accentuation → ZP joint pain

·Quadratus lumborum: side bending, lumbar flexion assist

2.Middle

·Latissimus dorsi

3.Posterior muscles - Paraspinalis

·척추기립근(Erector Spinae): 외측부터 장골늑근(Iliocostalis), 최장근(Longissimus), 극근(Spinalis)

·Deep layer: Rotators, Multifidus: proprioception 역할

2.Abdomen

1.Superficial layer

·Rectus abdominis

·External oblique

2.Deep layer

·Internal oblique

·Transverse abdominis

3.Pelvic Stabilizer Muscles

–Gluteus medius

–Piriformis: Hip abduction & ER

•척추지지근 강화 운동 대상: 심부 복근(횡복근, 내복사근), 요추 다열근, 요방형근, 둔근..

Thoracolumbar fascia

*Deep abdominal muscle에 불음

*요추에 shear force 증가 없이 Extension force 생성

*Abdominal & Lumbar brace 기능 (특히 lifting 시 중요)

*직접 부착하는 근육

1.Transverse abdominis

2.Internal oblique (below L3)

3.External oblique (above L3)

4.Latissimus dorsi

5.Rectus abdominis

6.Serratus posterior

7.Gluteus maximus

2.통증 유발 구조물 (Pain Generators)

•신경 지배를 받는 구조물 (Innervated Structures): 척추체, 척추후관절(Zygapophyseal joint), 추간판 외측 섬유륜(External annulus) 및 병변이 있는 추간판, 전/후종인대, 극간인대, 근육 및 근막, 신경근.

•신경 지배를 받지 않는 구조물 (Noninnervated Structures): 황색인대(Ligamentum flavum) (出 2024 전문의), 추간판 내측 섬유륜(Internal annulus), 수핵(Nucleus pulposus) (出 2023 전문의).

II.LBP 분류 및 위험 요소 (Classification & Red Flags)

1.LBP 분류 기준

•기간에 따른 분류: 급성(< 4주), 아급성(1~6개월), 만성(>6$\개월).

•만성 요통의 중요성: 생체 심리적(biophysiology) 요소뿐 아니라 심리사회적 영향(psychosocial implication) 고려.

•치료 목표: 통증 중심(Pain-oriented, PO)보다 기능 중심(Function-oriented, FO)이 중요.

2.Red Flags (Secondary LBP 위험 인자) (出 2020 전문의)

•나이: 20세 미만 또는 55세 초과에서 통증 시작.

•통증 양상: 휴식 시 완화되지 않거나 악화되는 지속적이고 진행성의 비기계적 통증 (밤에 악화).

•병력 및 전신 증상: 외상 병력, 암 병력, 장기간 코르티코스테로이드 사용, 약물 남용, 면역 저하/HIV 감염, 설명되지 않는 체중 감소, 전신 질환(발열, 오한 등).

•신경학적 이상: 배뇨 곤란, 항문 괄약근 긴장도 소실 또는 대변 실금, 안장 마취, 진행성 광범위 운동 약화.

•염증성 질환 의심: 40세 미만의 점진적 발병, 현저한 아침 경직, 지속적인 운동 제한, 말초 관절 침범.

III.주요 요추 질환별 특징 및 악화 자세

1.추간판 탈출증 (Disc Herniation)

•호발 부위: L4-5 및 L5-S1 (L5 및 S1 신경근병증이 가장 흔함).

•Posterolateral Herniation (가장 흔함):

–신경근 압박: 주로 한 레벨 아래의 신경근에 영향 (예: L4-5 탈출 시 L5 신경근 압박) (出 2023, 2022, 2013 전문의).

–증상 악화 자세: 요추 굴곡 시 통증 심화.

•Far Lateral Herniation (최측방 탈출):

–신경근 압박: 같은 레벨의 신경근에 영향 (예: L4-5 탈출 시 L4 신경근 압박).

–특징: 요통보다 하지 통증, 감각 이상, 근력 약화가 심하며, 특히 통증이 매우 심함 (Dorsal root ganglion에 가까움).

–증상 악화 자세: 동측 측굴 시 통증 심화.

•Central Herniation (중심부 탈출):

–특징: 후종인대의 자유 신경 종말 자극으로 요통이 심함.

–증상 악화 자세: 신전 시 통증 심화.

•추간판 명명법:

–돌출(Protrusion): 탈출 물질의 끝단까지의 길이(b)가 기저부 양 측단간 길이(a)보다 짧을 때 (a>b).

–압출(Extrusion): 탈출 물질의 끝단까지의 길이(b)가 기저부 양 측단간 길이(a)보다 길 때 (b>a).

–격리(Sequestration): 탈출 물질이 원추간판과 연결이 끊어진 경우.

2.내추간판 파열 (Internal Disk Disruption, IDD)

•정의: 추간판 내부 구조는 파열되었으나, 외부 표면은 정상인 경우.

•MRI 소견: 수핵의 퇴행 및 섬유륜 외측 1/3까지 확장된 방사균열(radial fissure)이 T2 강조 영상에서 High SI로 보임

•증상 악화 자세: 요추 굴곡 시 통증 악화.

3.요추증/척추후관절 증후군 (Lumbar Spondylosis / Facet Syndrome)

•호발 부위: 주로 L4-5 및 L5-S1 척추후관절(Z-joint).

•증상: 비방사성 요통 또는 둔부, 근위부 대퇴로의 연관통 (무릎 밑으로는 내려가지 않음).

•증상 악화 자세: 요추 신전 및 회전 시 통증 증가.

4.척추분리증 및 척추전방전위증 (Spondylolysis & Spondylolisthesis)

1)척추분리증 (Spondylolysis):

–원인: 미성숙한 척추에서의 반복적인 과신전 및 회전 부하 (出 2013 연대).

–호발: 소아/청소년, L5-S1 레벨 90%.

–진단: 사방향 단순 X-ray에서 '목 잘린 Scottie dog' 소견. SPECT가 민감도가 높음.

–치료

(1)Relative rest (3개월 안정 권고 (재)) & 반복 신전 피할 것!

(2)Modified Boston overlap brace with 0° of lumbar flexion 23h a day for 6 mo

– 만성요통과 척추분리증이 있는 환자에게 요추 다열근 (multifidus)와 심부복근 훈련이 효과적

2)척추전방전위증 (Spondylolisthesis)

–유형: 가장 흔한 것은 협부형(Isthmic, L5-S1)

(1)협부성 전방전위증(Isthmic spondylolisthesis): 척추 분리증(Spondylolysis)과 연관된 유형으로, L5-S1 레벨에서 가장 흔하게 발생함. - 협부형 전방전위증은 전 연령층을 통틀어 가장 흔하게 발생하는 전방전위증 유형임

(2)퇴행성 전방전위증(Degenerative spondylolisthesis): 노화에 따른 분절의 퇴행성 변화로 인해 발생하며, L4-L5 레벨에서 가장 빈번하게 관찰됨,.

퇴행성 전방전위증은 주로 50세 이상의 연령대에서 나타나며, 남성보다 여성에게서 발생 빈도가 4배 정도 높음. 영상학적 소견상 퇴행성 유형의 미끄러짐 정도는 대개 하부 척추체 너비의 25~30%를 초과하지 않는 양상을 보임.

–증상 악화 자세: 신전 시 통증 악화.

–등급: Meyerding 등급 (Grade 1 <25%, Grade 5 100% = Spondyloptosis).

5.척추관 협착증 (Spinal Stenosis)

•증상 악화 자세: 신전 시 악화, 굴곡 시 호전 (예: 내리막길 걸을 때 악화, 자전거 탈 때 호전).

6.전이성 척추 통증 (Cancer Pain)

•특징: 휴식해도 지속되는 일정하고 점진적인 통증 (비기계적). → 누워 있어도 계속 아프다.

•호발 암: 유방 > 폐 > 전립선 > 신장 > 위장관 순.

•진단 고려: 50세 이후 새로 발생한 요통, 암 병력, 설명되지 않는 체중 감소, 발열/오한.

7.척추 감염 (Spinal Infection)

•호발 원인: 당뇨 환자의 요로 감염(UTI) 후 발생하는 척추 골수염(vertebral osteomyelitis). 수술 후 약 14~30일 이후에 증상 발현 가능.

•진단: ESR/CRP 상승 및 발열 동반 시, 요추 조영증강 자기공명 촬영(MRI) 필요 (出 2023 전문의).

•치료: 외과적 변연 절제술 및 항생제 투여.

IV.진단 및 치료의 주요 원칙

1.LBP 치료 원칙 (Mechanical LBP)

•급성기: 침상 안정은 3일 이상 피하고, 가능한 한 빨리 활동 재개 권장. 환자 안심 및 교육 중요.

•약물 치료:

–NSAIDs: 급성 및 만성 요통 감소에 도움 (규칙적인 복용).

–Opioids: 만성 요통에서는 권장되지 않으며, 단기 작용 제제보다 장기 작용 제제가 선호됨.

–근육 이완제: 급성 요통의 단기 통증 완화에 효과적이나, 부작용 및 의존성 고려 필요.

–항우울제: Duloxetine(SNRI)는 만성 요통에 효과 있음.

–전신 스테로이드: 축성(axial) LBP에 효과 없음.

•운동 치료: 만성 LBP에 효과적이며, 특히 요추 안정화 운동 (다열근 및 심부 복근 강화)이 중요.

2.만성 요통의 장애도별 접근 (Chronic LBP Disability)

•고도 장애 (High-Disability): 기능 회복 치료와 인지 행동적 접근법(cognitive behavioral approach), 개별 맞춤 운동이 우선.

•저도 장애 (Low-Disability): Back school (교육 + 운동)과 개별 맞춤 운동이 우선.

3.경막외 스테로이드 주사 (Epidural Steroid Injection, ESI)

•적응증: 주로 요천추 신경근병증(Lumbosacral radiculopathy).

•효능: 요추 신경근병증에서 TFESI와 Interlaminar ESI 모두 단기 효과가 강력함. 축성 통증에는 근거 불충분.

•접근법:

–경추간공 접근법 (Transforaminal, TFESI): 보다 효과적이며, 약물 주입이 전방(anterior)으로 잘됨. 추간공 협착 또는 측방 추간판 탈출 시 유용.

·안전 삼각(Safe triangle): 추체경(pedicle) 아래, 경막집(dural sleeve) 위에 위치.

·S1 주사: 신경공의 바깥 위 사분면(outer upper quadrant)으로 진입.

·AKA 주의: 아담키에비츠 동맥(AKA)은 주로 T2~L5 레벨의 IVF 위 1/2 지점에 위치, 주로 좌측에 있어 시술 시 주의 필요.

–추궁판간 접근법 (Translaminar, Interlaminar): 중심부 또는 후외측 추간판 탈출 시 사용. 정상 조영제 패턴은 Christmas tree, honeycomb, vacuolated pattern.

–미추 접근법 (Caudal approach): L4/5 또는 L5/S1 병변에 사용, 이전 요추 수술력이 있는 환자에게 유용. 천자 부위는 S3 위를 피함 (경막낭이 S2에서 끝남).

•금기증 (Absolute CIx): 임신(투시 유도 시), 시술 부위 감염(국소적 또는 전신적), 종양, 불안정 골절/관절, 응고 장애, 의사 표현 불가 환자.

4.척추후관절 주사 (Z-joint Injection) 및 내측지 차단술 (MBB)

•척추후관절 주사: 국소 마취제 주사는 진단적 역할 (出 2014 전문의). 치료적 이득은 논란의 여지 있음.

•내측지 차단술 (MBB): RF 신경 절제술(Neurotomy) 시행할 환자 선택의 진단적 역할.

–L4-5 후관절: L3 및 L4 내측지(Medial Branch, MB)의 지배.

–L5-S1 후관절: L4 내측지 및 L5 후일차지(Dorsal Primary Ramus, DPR)의 지배.

5.소아/청소년 LBP

•원인: 비특이적 요통, 척추분리증/전방전위증이 가장 흔한 원인.

•위험 인자: 나이 증가, 여성, 부모의 LBP, 과전만 자세, 스포츠 활동 참여.

•특징: 앉아 있을 때 주요 악화 요인.

•특발성 척추 측만증 치료 (Idiopathic Scoliosis):

–Cobb's angle <20도: 6개월마다 방사선 추적 관찰.

–20 ~ 45도: 보조기 처방 (진행 정지 목적, 16시간 이상 착용 권장).

–50도 이상: 수술 고려.

–보조기 유형: T8 이상 apex 시 Milwaukee, T9 이하 apex 시 TLSO.

–영상의학: Iliac crest를 포함하여 촬영.

6 쇼이만병 (Scheuermann disease)

•정의 및 역학적 특징

–주로 청소년기에 발생하는 무통성의 과도한 흉추 후만(Exaggerated thoracic kyphosis) 양상.

–소아 및 청소년기 요통을 유발하는 주요 특정 질환 중 하나로 분류.

–가족력 및 유전적 소인과의 연관성 확인.

–단순 영상학적 소견과 비특이적 요통 사이의 상관관계는 현재까지 불분명한 상태(Unclear).

•임상 증상 및 자세 변화

–흉추 부위의 현저한 강직(Rigidity) 및 고정된 후만 양상.

–과신전(Hyperextension) 시도 시에도 교정되지 않는 후만 변형이 특징.

–자세적으로 흉추 후만을 보상하기 위한 요추 전만(Lumbar hyperlordosis) 심화 동반.

–흉추 후만의 정점(Apex) 부위에서 조절하기 어려운 날카로운 통증 발생 가능.

•영상의학적 진단 기준

–인접한 3개 이상의 척추체에서 전방 쐐기형 변화(Anterior wedging) 관찰.

–척추 종판(End plate)의 불규칙성 및 쉬모를 결절(Schmorl nodes) 소견.

–추간판 공간의 협소화(Disk-space narrowing) 관찰.

–뼈의 구조적 변화로 인해 자세 정렬에 영향을 미치는 주요 요인.

•병태생리 및 생체역학적 영향

–미성숙한 척추에 가해지는 반복적인 부하와 연골 종판의 기저 이상(Preexisting abnormality)이 결합되어 발생한다는 가설.

–흉추 분절의 강직으로 인해 가동성이 유지되는 경추 및 요추 분절에 비정상적인 스트레스(Dysfunctional strain) 유발.

–이로 인해 목과 허리 부위의 이차적인 통증 발생 가능.

•치료 및 관리 전략

–보조기 착용: 구조적인 후만의 진행을 방지하기 위해 골격 성숙이 완성될 때까지 착용 권장.

–운동 요법: 자세 조절 훈련 및 비특이적 요통 치료와 유사한 기능 회복 운동 시행.

–경과 및 예후: 대부분 양호한 경과(Benign course)를 보이나, 적절한 치료가 없을 경우 진행성 구조적 후만으로 악화 가능성 존재.

비유를 통한 이해: 쇼이만병은 마치 **'덜 굳은 찰흙 기둥의 중간 부분이 눌린 채로 굳어버린 상태'**와 같습니다. 기둥 중간(흉추)이 딱딱하게 굽은 채 굳어버리면, 그 위아래의 부드러운 부분(경추와 요추)이 기둥 전체의 균형을 잡기 위해 과도하게 꺾이거나 움직여야 하므로 결국 기둥 전체에 무리와 통증이 발생하게 됩니다. 따라서 찰흙이 완전히 굳기(골격 성숙) 전까지 보조기라는 지지대를 세워 더 굽지 않게 잡아주는 것이 중요합니다.

7.림버스 척추 (Limbus Vertebra)

•정의

–척추체 끝판(endplate) 모서리에서 떨어진 삼각형 또는 반월형 골편이 보이는 소견

–**성장기(청소년기)**에 추간판의 nucleus pulposus가 끝판의 약한 부위를 통해 탈출하면서 ring apophysis의 골화가 방해되어 형성

–외상성 급성 골절이 아니라, 발달성/만성 변화

•병태생리 (Pathophysiology)

–성장기에는 ring apophysis가 아직 완전 골화되지 않음

–반복적인 굴곡/부하(스포츠, 노동) → 추간판 압력 증가

–nucleus pulposus가 끝판 가장자리로 herniation

–결과적으로 **분리된 골편(limbus fragment)**이 남음

–→ 대부분 전방(anterior) 모서리에서 발생

•호발 위치와 임상 양상

–위치: 요추 > 흉추 > 경추 / 특히 L4–L5, L5–S1

–증상: 대개 무증상, Posterior limbus vertebra에서는 드물게 신경근 압박으로 방사통 가능

–발견 경로: 우연히 X-ray/CT에서 발견

•영상 소견 (Imaging Features)

•(1) X-ray

–척추체 모서리에 well-corticated(매끈한 피질) 삼각형 골편

–모서리 결손(defect)이 보이며 급성 골절처럼 날카롭지 않음

•(2) CT

–가장 진단적

–골편의 피질(cortex)이 형성되어 있어 급성 골절과 구분 용이

•(3) MRI

–골편 주변 골수 부종(bone marrow edema) 없음

–동반된 disc degeneration이나 posterior herniation 여부 평가 가능

• 임상적 의미

–대부분 치료 불필요

–증상이 없으면 우연 소견 incidental finding

–드문 posterior limbus로 신경압박 시: 보존적 치료 우선, 지속 신경증상 시 수술적 제거 고려

척추 움직임에 따른 통증 변화 요약

악화 자세	주요 연관 질환
요추 굴곡 (Flexion)	추간판성 질환 (Discogenic disease): 추간판 탈출증 (Posterolateral), 내추간판 파열 (IDD).
요추 신전 (Extension)	후방 구조물 문제: 척추후관절 증후군, 요추증, 척추분리증, 척추전방전위증, 척추관 협착증.
휴식 시에도 지속	전신/종양성 질환: 암 통증 (Cancer pain), 척추 골수염.

13근골격계

Low Back Pain in Pregnancy

•흔하다 (49–76%), 1/3은 Severe pain

• Risk Factor

–Previous LBP Hx

–LBP during menses

–Age ↓ (산모의 나이가 증가할수록 발생률 감소)

•Hyperlordotic posture로 인한 biomechanical strain 증가
(태아가 자람 → Ant. pelvic tilt 증가) + Relaxin 영향
→ 임신 중 어느 때나 발생 가능 → 36주에서 peak
→ 출산 후 3개월까지 점차 회복 (분만 후 20–25%에서 pain 지속)

•Home exercise, SI belt, back school, orthoses 효과 없음

•Risk factors for persistent pain after pregnancy

–Having both low back pain and pelvic girdle pain

–Pain occurring in early pregnancy

–Weakness of back extensors

–Older patients

–Those with work dissatisfaction

특징

•Pregnancy back support

•Abdominal muscle & Pelvic floor contraction

•Lateral bending exercise

•빗선 자세에서 rotational trunk exercise가 효과적

Medication: AAP (TOC)

Nocturnal Back Pain

•누운 뒤 1–2시간 이후 발생
→ recumbent position + fetus에 의한 venous blood flow block

•Venous support stocking 도움

Low Dorsal / Lumbar Pain

•Mechanical feature (쉬면 호전 / 움직이면 악화)

•Gravid uterus가 LS plexus 압박 → Radicular Sx 동반

Sacroiliac Region Pain

•m/c type

•Relaxin에 의해 articular laxity 발생

Exercise in Pregnancy

1.Weight bearing 하지 않는 운동이 injury risk를 줄이므로 임신 중 운동은 지속해준다.
→ Stationary cycling or swimming 권장

2.Intermittent보다 regular하게 주 3회 이상 하는 것이 좋고, mild to moderate 강도 30분 이상 대부분의 날 시행 권장

3.임신성 고혈압이 있는 경우 저항성 운동은 금기

4.장시간 움직이지 않고 서 있는 경우는 피함

5.1st trimester 이후 supine 자세에서 운동 금기,
특히 Valsalva maneuver는 피해야 함 CO 감소시키는 자세임

6.충분한 영양 섭취 필요 임신부의 metabolic homeostasis 위해 추가 300 kcal/day 필요)

7.임신으로 인한 physiologic·morphologic change는 출산 후 돌아오는데 4–6주 정도 소요

8.출산 후 운동은 몸 상태에 따라 점진적으로 재개

14근골격계

Lumbar Spinal Stenosis

I.정의 및 병태생리 (Definition & Pathogenesis)

1.정의: 요추 척추관(spinal canal)이 뼈 또는 연부 조직의 비대로 좁아져 척수 경막낭(thecal sac) 내용물이나 신경 요소에 압박을 가하는 상태.

2.분류 (해부학적 위치):

–중심 협착(Central Stenosis): 척수 경막낭 부위 압박.

–측방 협착(Lateral Stenosis): 신경근 압박.

·Zone 1 (Subarticular zone/Lateral recess): 추체경(pedicle) 내측.

·Zone 2 (Foraminal zone): 추체경 아래, 추간공 내부.

·Zone 3 (Extraforaminal zone): 추체경 외측.

3.원인: 퇴행성 변화(Degenerative)가 가장 흔함.

–퇴행성 변화: 추간판 퇴행, 후관절(facet joint) 비대, 황색인대(Ligamentum flavum) 비후/석회화, 퇴행성 척추전방전위증 등.

–기타: 선천적(Congenital), 발달성(Developmental), 외상성, 의인성(Iatrogenic).

4.증상 유발 기전: 기계적 압박 외에 혈관성/생체역학적 요인이 동반되어 증상 발생.

–정맥 울혈설(Venous Engorgement Theory): 척추 정맥 팽창 → 정맥 울혈 → 경막외압/경막내압 상승 → 허혈성 신경염 유발.

–동맥 부전설(Arterial Insufficiency Theory): 요추 운동 중 신경근 혈류 공급을 위한 동맥 확장 반사 결함 (고령 환자에서 동맥경화로 증폭).

II.임상 증상 및 진단 (Clinical Features & Diagnosis)

1.주요 증상: 요통, 하지 증상, 신경인성 파행(Neurogenic Claudication, NC).

–신경인성 파행 특징: 중심 협착증으로 발생. 양측 하지 경련, 약화, 통증, 감각 이상, 저림 등 (특정 피부 분절 분포를 따르지 않음). 때로 방광 및 성기능 장애 동반.

–통증 악화 (신전): 보행, 장시간 기립, 내리막길 걷기 (상대적 요추 신전 자세).

–통증 호전 (굴곡): 앉기 또는 상체를 앞으로 굽히기, 오르막길 걷기, 쇼핑 카트 밀고 걷기 (Grocery cart sign).

–자세적 특징: 환자는 **앞으로 굽힌 자세(Forward-flexed posture)**를 취하게 되며, 이는 **심각한 고관절 굴곡 구축(hip flexion contracture)**을 유발할 수 있음.

2.진단 원칙: 영상의학적 소견(좁은 척추관) 단독으로는 진단 불가.

–증상 및 임상 소견이 영상의학적 증거로 뒷받침될 때 LSS 진단.

–무증상 성인의 약 30%에서 요추 이상 소견이 관찰됨.

3.영상 검사:

–MRI: 척추관 협착증 진단에 가장 포괄적인 도구.

–CT-Myelography: 협착 진단에 매우 정확한 검사.

–절대 협착 기준: 요추 전후 직경(AP diameter) <10 mm. 상대적 협착은 <13 mm.
(다만, 영상 소견과 증상 심각도 간의 선형적 관계는 낮음).

4.전기진단 검사:

–말초신경병증(Peripheral neuropathy) 감별 진단 및 신경근 침범 확인에 도움.

–신경인성 파행 환자의 약 90%에서 이상 소견을 보임.

III.치료 및 예후 (Treatment and Prognosis)

1.자연 경과: 상대적으로 양성적인 경과(Relatively benign course).

–신경학적 악화(Neurologic deterioration)는 드뭄.

–수술 지연이 수술 후 결과에 영향을 미치지 않음.

–경증~중등도 증상은 보존적 치료가 권고됨.

2.보존적 치료 (재활):

–주 목표: 통증 조절 및 기능 제한 감소.

–운동 요법: **굴곡 기반 요추 안정화 운동(Flexion-based lumbar stabilization exercise)**이 기본.

·굴곡 운동의 효과 기전 (出 2005 전문의):

•Lamina 분리 및 황색인대 두께 감소로 척추관 전후 직경 증가.

•추간판 후방 섬유륜 신장으로 수핵 탈출증 감소.

•추간공 직경 증가.

·구성: 복부 근육 및 **둔근(gluteals)**을 포함한 골반대 안정근 강화,

고관절 굴곡근(iliopsoas, rectus femoris) 등의 전방 근육 신장.

·피해야 할 운동: 척추 과신전 운동.

–보조기: 복부 코르셋 착용은 요추 전만을 완화시켜 도움이 될 수 있으나, 명확한 효과 증거는 부족함.

3.경막외 스테로이드 주사 (ESI):

–효능: 단기간 통증 및 보행 내성 개선에 도움.

–한계: LSS에 대한 장기적 치료 효과는 근거가 불충분함. 특히 축성 통증에는 효과적이지 않음.

4.수술적 치료:

–적응증: 보존적 치료에 반응하지 않는 난치성 통증, 심각하거나 진행하는 신경학적 결손, 심각한 일상생활 장애.

–수술 방법: **후궁 절제술(Laminectomy)**이 가장 흔한 감압술.

–유합술(Fusion): 불안정성, 퇴행성 척추전방전위증, 변형, 재발성 협착 등이 동반될 경우 시행.

–예후: **신경인성 파행(Neurogenic claudication)**은 수술에 잘 반응하나, **축성 요통(axial low back pain)**은 수술 효과가 적음.

–합병증 예측 인자: 우울증, 심혈관 동반 질환, 보행 능력에 영향을 미치는 장애, 척추측만증 등은 수술 후 주관적인 결과가 불량할 예측 인자. 고령 자체는 수술의 금기증이 아님.

IV.기타 관련 기출 주제

1.추간판 탈출증 (DH) vs. 척추관 협착증 (LSS)

–DH: 일반적으로 굴곡 시 악화 (후측방 탈출이 가장 흔하며, 한 레벨 아래 신경근 압박).

–LSS: 일반적으로 신전 시 악화, 굴곡 시 호전.

–L5-S1 후외측 탈출: S1 신경근 압박. 발목족저 굴곡근(Plantar flexor) 약화 및 아킬레스 건 반사(Achilles jerk) 감소 유발.

–L4-5 최외측 탈출 (Far lateral DH): 같은 레벨 신경근(L4) 압박. 전경골근(Tibialis anterior) 약화 유발.

2.감염성 척추염 (Vertebral Osteomyelitis) 감별 (出 2023 전문의)

–의심 소견: 수술 후 환자가 요통 악화, 전신 위약감, 미열(37.6도), WBC/ESR/CRP 상승을 호소하는 경우.

–진단 조치: **요추 조영증강 자기공명 촬영(MRI)**을 통해 감염 여부 확인 필요. (당뇨 환자에서 UTI 등 혈행성 전파로 발생 가능).

3.경막외 주사 안전 삼각 (Safe Triangle)

–TF ESI 시 안전 삼각 경계: 추체경(pedicle) 하방 및 경막낭(dural sleeve) 상방. 이 영역은 신경근이 추간공을 빠져나가는 경로에 위치하여 약물 주입이 용이함.

–S1 TF ESI: 신경공의 **외측 상부 사분면(outer upper quadrant)**으로 진입.

15근골격계

Back Exercise

I.질환별 운동 가이드라인

1.굴곡 운동 (Flexion Exercise, Williams Exercise)

–주요 목표: 요추 전만(lordosis) 감소 및 후방 구조물 압력 감소, 복부 및 둔부 근육 강화.

–적응증:

·척추관 협착증 (Spinal Stenosis): 요추 전만 교정 목적.

·척추분리증 및 전방전위증 (Spondylolysis & Spondylolisthesis): 요추 전만 교정 목적.

·척추후관절 증후군 (Facet Joint Syndrome): 후관절 압박력 감소 유도.

·추간판 탈출증 (Disc Herniation, DH): 중심부 탈출증 환자에서 비교적 더 잘 견딜 수 있음.

–효과 기전:

·척추관 직경 증가: 굴곡 시 황색인대 두께 감소 및 후궁판(lamina) 분리로 척추관 전후 직경 증가.

·추간판: 후방 추간판 압축 부하 감소, 후방 섬유륜 신장으로 디스크 팽창 감소.

·관절/근육: 척추후관절 압축력 감소, 고관절 굴곡근 및 요추 신전근 스트레칭.

2.신전 운동 (Extension Exercise, McKenzie Exercise)

–주요 목표: 추간판 내 수핵의 전방 이동 허용 및 신경근 긴장도 감소.

–적응증:

·추간판 탈출증 (DH): 특히 신경근 방사통(radicular pain)이 동반된 경우 선호.

·골다공증성 압박 골절 (Compression Fracture): 복근 강화와 함께 신전 운동 시행.

–효과 기전:

·추간판: 후방 섬유륜 긴장도 감소, 수핵의 전방 이동 유도.

·기타: 관문 기전(gate mechanism) 활성화, 신경근 긴장도 감소.

3.운동 금기 사항

–굴곡 운동 금기: 분절 과운동성 또는 불안정성, 요통 증가, 하지로 통증이 **말단화(peripheralization)**되는 경우.

–신전 운동 금기: 분절 과운동성 또는 불안정성, 큰 또는 포함되지 않은 추간판 탈출(Large or uncontained herniation), 양측 감각 또는 운동 징후, 요통 증가 또는 방사통이 호전되지 않는 경우.

II.코어 안정화 운동 및 근육 (Core Stabilization)

1.주요 코어 안정화 근육 (Local Stabilizer)

–횡복근 (Transversus Abdominis, TA) 및 다열근 (Multifidus): LBP 재활에서 초기 강화가 가장 우선되는 심부 근육.

–특징: 척추 손상 후 쉽게 위축되거나 피로해지는 경향.

–횡복근의 기능: 심부 복근 수축 시 **흉요근막(Thoracolumbar Fascia)**을 긴장시켜 요추에 전단력 증가 없이 신전력을 제공하는 복부 브레이싱(abdominal bracing) 기전의 필수 구조물.

–요방형근 (Quadratus Lumborum): 척추의 중요한 **외측 안정근(lateral stabilizer)**으로, 측면 브릿지(side bridging) 등으로 강화.

2.안정화 운동 단계 및 방법

–1단계 (Local Stabilizer 강화):

·심부 복근(TA, Multifidus, Pelvic floor muscles)의 인지 및 활성화 훈련.

· Abdominal Hollowing (아랫배를 척추 방향으로 당기는 동작)을 통해 횡복근 수축 유도.

–2단계 (Neutral Spine Stabilization):

·다양한 자세에서 중립 척추(약간의 전만)를 유지하는 훈련.

·중립 자세는 축 하중(axial loading)에 대해 기능적 안정성이 가장 큰 상태.

–운동 예시: Plank, Side Plank, Bird-Dog, Bridge 등.

3.자세별 척추 부하 (Spinal Loading)

–최소 부하 자세: 누운 자세 (앙와위).

–최대 부하 자세: 앉아서 앞으로 몸을 굽히는 자세 (275%).

–안전한 복근 운동: Curl-up은 Sit-up보다 척추 압박력이 낮아, 복직근 강화에 적합.

III.자세 및 유연성

1.자세 정렬 유형

–이상적인 정렬(Ideal), 후만-전만 자세(Kyphotic-lordotic), 편평등 자세(Flat Back), 굽은등 자세(Sway-back)로 구분.

2.골반 기울임 (Pelvic Tilting)

–후방 골반 경사 (Posterior Pelvic Tilt): 슬괵근(Hamstring)이 타이트한 경우 유발. 후관절에 가해지는 압력을 줄여주는 효과.

–전방 골반 경사 (Anterior Pelvic Tilt): 비만/임신, 약한 복근, 또는 **타이트한 장요근(Tight iliopsoas)**에 의해 유발.

3.스트레칭 필요 근육:

–장요근 (Psoas major): 요추에 직접 기시하여 타이트할 경우 요추 전만(lordosis)을 심화시키고 후관절 통증(Z-joint pain)을 유발하므로 스트레칭 필요.

–Hamstring, Gluteus maximus, Gastrocnemius-soleus.

Kyphotic-Lordotic Syndrome vs Swayback Posture

–Kyphotic-lordotic: “골반이 앞(Anterior tilt) + 허리가 심하게 꺾여 있다.”

–Swayback: “골반은 앞 translation, 상체는 뒤로 눕고(Posterior tilt), 허리는 오히려 펴져 있다.”

구분	Kyphotic-Lordotic Syndrome	Swayback Posture
전반적 모습	흉추 과후만(↑ kyphosis) + 요추 과전만(↑ lordosis)	몸 전체가 뒤로 젖혀진 형태 + 요추 전만은 상相 감소 or 평평해짐
골반 위치	전방경사(Anterior tilt)	후방경사(Posterior tilt)
골반-몸통 alignment	골반이 앞으로 기울어지고, 흉곽이 뒤로 젖어 불균형	골반이 앞으로 translations 되고, 상체가 뒤로 이동
가장 큰 문제	골반 전방경사 + 허리 과전만 → 요통·비효율적 부하	몸통–골반 translation → 장요근 약화, 햄스트링 과긴장
Tight muscles	Hip flexor, erector spinae	Hamstrings, rectus abdominis, upper oblique
Weak muscles	Abdominals, gluteus maximus/medius	Pelvic posterior tilt + forward shift

IV.만성 요통 환자의 운동 및 재활 목표

•운동의 효능: 만성 LBP에서 통증 감소(20%) 및 기능 향상(15%)에 효과적.

•만성화 위험 인자: 우울, 불안, 파국적 사고(Catastrophizing), 활동 회피 행동(Avoidance behavior) 등이 만성화 예측 인자.

•고도 장애 환자 (High-Disability CLBP): *인지-행동적 접근법(Cognitive-behavioral approach)** 동반한 기능 회복 치료가 중요.

V.감별 진단을 위한 검사

•통증 지각 신경 지배 부위가 아닌 구조물: 황색인대(Ligamentum flavum), 추간판 내측 섬유륜(Internal annulus), 수핵(Nucleus pulposus).

•Trendelenburg Gait: 중둔근(Gluteus medius) 약화 시사.

•Prone Instability Test (복와 불안정성 검사): 다리 들기(신전근 수축) 시 통증이 감소하면 척추 불안정성에 대한 양성 소견.

VI.요통 예방 및 교육 (Back School)

•침상 안정: 급성 요통 환자라도 4일 이상의 침상 안정은 피하고 활동적으로 유지 권장.

•앉은 자세: 장시간 앉아 근무 시 20분마다 일어나는 것이 좋음. 앉아 있는 동안 골반 경사 운동(pelvic tilt exercise) 시행.

•물건 들기: **앞으로 굽히기(Forward bending)**는 추간판 내 압력을 증가시키므로 피함. 짐을 몸에 가깝게 들어야 허리에 가해지는 스트레스 감소.

•기침/재채기: 기침이나 재채기 전에 복부 근육을 수축시켜(tight 하게) 척추를 보호.

•만성 LBP 재활 목표: 통증 조절, 기능 회복, 장애도 감소, 움직임 관련 두려움 감소, 규칙적인 신체 활동 장려, 재발 방지.

16근골격계

Ankylosing Spondylitis

I.개요 및 역학 (General & Epidemiology)

•분류: **혈청반응 음성 척추관절병증(Seronegative Spondyloarthropathy)**의 원형 질환 (일반적으로 ANA 및 RF 음성).

•호발: 남성에게 2~3:1로 호발하는 염증성 관절 질환.

•발병 연령: 20~30대 사이에 증상이 발현 시작 (10대 후반 또는 20대).

•유전적 요인: 환자의 90% 이상이 HLA-B27 유전자를 가짐. HLA-B27은 질병의 심각도와는 무관함.

•관절 외 증상 동반: 피부 발진(건선), 포도막염(uveitis), 대동맥염 등의 관절 외 증상이 특징.

II.임상 증상 및 특징 (Clinical Presentation)

1.염증성 통증 양상 (Inflammatory Pain):

–발병: 40세 미만의 젊은 연령에 발생.

–기간: 3개월 이상 만성적으로 지속되는 통증.

–악화/호전: 휴식 시 악화되고 운동이나 활동 시 호전되는 양상.

–시간: 밤늦게 또는 이른 아침에 통증이 심하고 경직이 30분 이상 지속.

–부위: 통증은 주로 둔부(buttock)나 하요부에서 시작하여 후방 대퇴부로 방사될 수 있음. 처음에는 일측성이며 간헐적이지만 이후 양측성으로 지속됨.

–염증 지표: 활동기에는 ESR 또는 CRP 수치가 증가.

2.전형적 진행: 통증과 경직이 하요부에서 흉부, 경부로 점진적으로 상승.

3.이학적 검사 소견:

–척추 운동성 감소: 경추 및 요추의 모든 방향 운동 제한.

–흉곽 확장 감소: 최대 호기 및 흡기 시 흉곽 확장 정도가 5cm 미만인 경우 비정상.

–Schober Test: 전방 굴곡 시 표시된 두 지점 간 거리가 15cm 이상으로 증가하는 것이 정상이며, 6cm 미만 증가 시 운동성 감소 시사.

–Enthesitis: 건 인대 부착 부위의 염증 (예: 아킬레스건, 발뒤꿈치).

4.관절 외 증상:

–고관절 또는 견관절 관절염이 약 30%에서 비대칭적으로 발생.

–고관절 침범은 심각한 기능 장애 및 불량한 예후와 관련.

III.진단 및 영상의학 (Diagnosis & Imaging)

1.Modified New York Criteria (1984):

–임상 변수: 염증성 요통 3개월 이상, 요추 운동 범위 제한, 흉곽 확장 제한 중 1개 이상.

–방사선 변수: 단순 방사선상 양측 천장관절염 Grade 2 또는 일측 Grade 3-4.

–확진: 임상 변수 1개 이상 + 방사선 변수 1개 이상.

–HLA-B27: 진단 기준에 포함되지 않음.

2.ASAS classification criteria for axial spondyloarthritis (2009)

3.영상 소견:

–단순 X-ray: 천장관절의 미란(Erosion), 경화(Sclerosis), 관절 공간 협소 또는 골성 강직 소견. 척추체 정사각형화(Squaring), Syndesmophyte 형성, 죽순 척추(Bamboo spine) 소견.

–MRI: X-ray 대비 조기 진단에 가장 민감한 검사. STIR 영상 또는 지방 억제 T2 강조 영상에서 뼈 속의 부종(bone marrow edema) 소견으로 급성 염증(Active sacroiliitis) 확인. MRI는 기존의 단순 X-ray, 뼈 스캔, CT보다 천장관절염 진단에 더 민감함.

4.비방사선 축성 척추관절염 (nr-axSpA): X-ray상 천장관절염 기준을 만족시키지 못하나 MRI에서 천장관절염이 확인되는 경우. 기존의 AS와 동일한 치료 전략 적용.

IV.합병증 및 예후 (Complications)

1.골절 위험: 척추 골절 위험이 높으며, 특히 경추(Cervical spine) 골절이 흉추 및 요추보다 훨씬 흔함. 경추 골절은 사지 마비로 이어질 수 있으므로 환자 교육이 필수.

2.척수 손상: 일반 인구에 비해 척수 손상(SCI) 위험이 11배 이상 높으며, 주요 원인은 낙상(falling).

3.신경학적 합병증: 장기간 지속된 환자에서 마미 증후군(Cauda Equina Syndrome) 발생 가능. 이는 보통 **다발성 거미막 주머니(arachnoid diverticula)**와 관련됨.

4.골다공증: AS 환자의 약 25%에서 골다공증 유병률. 관절 주변 골다공증(Juxta-articular osteoporosis)은 흔하지 않음.

V.치료 및 재활 (Treatment and Rehabilitation)

1.재활 목표: 통증 완화, 기능 유지, 심각한 척추 변형 예방.

2.운동 요법:

–척추 신전 운동(Extension exercise): 유연성을 증진하고 후만증(Kyphosis) 및 힙 굴곡 구축을 줄이기 위해 가장 중요. **신전 운동(McKenzie)**이 굴곡 운동(Williams)보다 선호됨.

–자세 유지: 흉곽 확장 운동 및 관절 가동 범위 운동 (ROM ex.)을 시행.

–수면 자세: 단단한 매트리스와 작은 베개를 사용. **옆으로 굽힌 자세(curved position)**로 눕는 것은 피해야 함.

–엎드린 자세: **매일 10~15분 이상 엎드려 눕기(Prone lying)**를 권장.

–운동 종류: 수영, 자전거 타기, 걷기 등 유산소 운동 권장.

–금기: 접촉 스포츠 (축구, 럭비), 경추 견인, 척추 도수 치료 등은 척추 골절 위험으로 피해야 함.

3.약물 치료:

–NSAIDs: 통증 및 염증 완화에 효과적이며, Indomethacin이 특히 효과적.

–TNF 억제제 (TNF blocker): 관절 염증 조절에 효과적이나 관절 강직을 예방하지는 못함.

–DMARDs: 말초 관절염이 있는 경우 Sulfasalazine 및 Methotrexate를 사용할 수 있음.

–스테로이드: 전신 스테로이드 치료는 권장되지 않음 (골다공증 유발 가능성). 국소 스테로이드 주사는 아킬레스건 외의 말초 관절염이나 천장관절 통증에 사용 가능.

4.중재적 시술: 천장관절 주사는 급성 통증 완화를 위한 국소 치료로 사용되지만, 장기적인 이득은 확인되지 않음.

17근골격계

Cervical Spine Disorders

I.경추 해부학 및 생체역학 (Cervical Anatomy and Biomechanics)

•축 회전 (Axial Rotation)

–C1-2 (환축추 관절): 전체 경추 축 회전의 40~50%를 담당하며, 임상적으로 45도 회전을 나타냄

•굴곡 및 신전 (Flexion and Extension)

–C0-1 (후두환추 관절): 굴곡 10도, 신전 25도를 허용.

–최대 굴곡 발생 부위: C4-5와 C5-6.

–후방 종인대 (PLL): 굴곡 시 늘어나고 신전 시 이완되어 추간판과 추체를 후방에서 지지.

•추간공 (Intervertebral Foramina)

–직경 변화: C2-3에서 가장 넓으며 C6-7로 갈수록 점차 작아지는 양상.

–내부 구성: DRG, 신경근(nerve roots), 척수신경 및 피막이 면적의 20-35%를 차지.

•구상돌기관절 (Uncovertebral Joints/Joints of Luschka)

–위치 및 특징: C3-7에 있는 활액 관절과 유사한 독특한 관절 구조물 (2021 전문의 출제).

–병변: 골관절염 변화(Osteoarthritic change) 발생 시 추간공 직경을 좁게 하여 신경근 압박을 유발.

•후관절 (Zygapophyseal Joints)

–신경 지배 (Innervation): C3-T1 레벨에서 경추 후방 가지의 내측지(medial branches of the cervical dorsal rami)에 의한 이중 지배 (dual innervation).

–C5-6 지배: C5와 C6 내측지 (2022, 2018 전문의 출제).

–C2-3 지배: Third Occipital Nerve (TON).

•추간판 (Intervertebral Disks) 신경 지배: 바깥쪽 섬유륜(outer annulus fibrosis)의 후외측부는 sinuvertebral nerve에 의해, 앞쪽은 vertebral nerve에 의해 지배. 수핵(nucleus pulposus)은 신경 지배를 받지 않는 구조물.

•경추 불안정성 정의: 굴곡-신전 운동 시 척추체의 수평 전위가 3.5 mm 이상이거나, 각도 변화가 11도 이상인 경우 (2023 전문의 출제).

II. 경추 신경근병증 및 추간판 질환 (Cervical Radiculopathy and Disc Disorders)

•경추 신경근병증 (Cervical Radiculopathy) 빈도: C7 > C6 > C8 > C5 순 (대부분 C7 증후군이 가장 흔함).

•호발 연령 및 원인:

–55세 미만은 급성 추간판 탈출증 (acute disc herniation)

–55세 이상은 퇴행성 추간공 또는 중심관 협착 (degenerative foraminal or central canal stenosis)

•추간판 탈출증 유형: **추간공 내 탈출 (intraforaminal)**이 가장 흔함 (C4-5 레벨에서 C5 신경근병증 유발).

•핵심 진단 소견:

–악화 인자: 기침, 재채기, Valsalva 조작, 경추 신전 (협착 동반 시).

–완화 인자: 동측 어깨 외전 (Shoulder Abduction Relief Sign) (2020 전문의 출제).

•C7 신경근병증 임상 양상 (C6-7 IVD 병변) (2019, 2017 전문의 출제):

–통증 분포: 경부, 어깨, 내측 견갑골, 전완의 신전 표면, 둘째 손가락, 셋째 손가락.

–근력 약화: 주관절 신전 (Triceps), 손목 굴곡/신전, 손가락 신전/굴곡/내전.

–반사 저하: 삼두근 반사 (Triceps reflex) 저하.

–근전도: C6-7 레벨 추간판 탈출증에서 Flexor carpi radialis, Pronator teres에서 이상 소견 가능 (2021 전문의 출제).

•추간판 내장증 (Cervical Intervertebral Disk Disruption, CIDD)

–병리: 외적 변형(external deformation)은 거의 없으나 수핵 및 섬유륜 내부 구조 이상. 외측 섬유륜(outer annulus)은 신경 지배를 받아 통증의 원인.

–증상: 양측 중앙선 근처 상부 경부 통증 (두통 없는 경우가 많음).

–진단: **유발성 추간판 조영술 (Provocative discography)**이 추간판의 증상 유발 상태를 파악할 수 있는 유일한 기능적 진단 검사이며, 수술 전 평가에 사용.

•경추 신경근병증 (Cervical Radiculopathy) 수술적 치료

–치료 결과: 수술적 치료를 시행한 경우, 보존적 치료에 비해 방사통, 근력, 감각의 호전이 수술 후 3개월에는 더 빠르게 나타나나, 수술 후 1년 장기 결과에서는 큰 차이가 없음.

1)전방 경추 추간판 절제술 및 유합술 (Anterior Cervical Discectomy and Fusion, ACDF)

·중앙 병변, 골극, OPLL, 불안정성, 다분절

2)경추 디스크 인공관절 수술 (Cervical Disc Arthroplasty, CDA / Artificial Disc Replacement)

·단분절 + motion 보존 + facet degeneration 없을 때

3)후방 추간공 절개술 (Laminoforaminotomy)

·편측 foramen/lat disc, 전만 유지 + 불안정성 없을 때

4)경피적 추간판 감압술 (Percutaneous Disk Decompression/Diskectomy)

·보존적 치료에 반응하지 않는, 국소 탈출증이 확인된 신경근병증의 비수술적 대안.

·방법: 레이저, 효소, 기계적 감압술.

구분	ACDF	CDA	PCF
접근법	전방 접근	전방 접근	후방 접근
핵심 개념	디스크·골극 제거 + 유합	디스크 제거 + 인공디스크 치환(운동성 보존)	후방에서 foramen 확장해 nerve root 감압
주 적응증	중앙/전방 디스크, 골극, OPLL, 불안정성, 다분절 병변	단분절, motion preservation 필요, alignment 양호, 골극/OPLL 경미	편측·후외측(foraminal) 디스크, unilateral radiculopathy, 전만 유지
적합 병변 위치	Central / paracentral	Central (심한 골극X)	Foraminal / lateral
운동성(motion)	소실 (유합됨)	유지	유지
장점	감압 확실, alignment 교정, 표준화된 수술	adjacent disease 감소, motion 유지, 젊은 환자 적합	Fusion 불필요, 회복 빠름, 전방 구조물 손상 위험 없음
단점	Adjacent segment disease ↑, nonunion 위험, motion loss	비용↑, facet arthropathy 있으면 금기, 장기 데이터 제한	Neck pain 잔존 가능, central 병변 부적합, 일부 재수술↑
이상적인 환자	중·고령, 불안정성, 다분절	젊은 환자(단분절), 스포츠·활동량 많은 환자	편측 radiculopathy, 전만 유지 · instability 없는 환자
특징적 금기	3 level 이상 multilevel	Facet joint degeneration, instability	Kyphosis, central disc, OPLL
인접 분절 질환	증가	가장 적음	적음
수술 후 회복	중간	빠름	가장 빠름
기타 고려	C5 palsy 위험, plate/screw 사용	비용·보험	근육 박리 → 후방통 가능

III.경추 척수병증 (Cervical Myelopathy)

•원인: **경추성 척추증 (cervical spondylosis)**이 가장 흔한 원인. 후종인대 골화증 (OPLL)은 아시아인에서 호발 (2019 전문의 출제).

•임상 특징: 증상이 서서히 나타남 (insidious).

–감각 증상: 미만성 및 비피부분절성(diffuse and nondermatomal) 이상 감각.

–운동 증상: 하지 근위약이 상지보다 더 흔하게 나타남 (2020 전문의 출제).

–방광 기능 장애: 환자의 약 1/3에서 발생하며, 더 심각한 척수 손상을 시사 (2020 전문의 출제).

•신체 검진 소견 (Long Tract Signs):

–Hoffman sign, Babinski sign, Ankle clonus.

–도립요골반사 (Inverted Radial Reflex): BR 건반사 시 BR은 저하되나 손가락 굴곡이 항진. C5 신경근 병변과 척수 압박의 동반 시사.

–Finger Escape Sign: 손가락을 신전 상태로 유지하도록 요청 시 넷째 및 다섯째 손가락이 굴곡 및 외전되는 소견.

–Scapulohumeral reflex (견갑상완 반사): C3 이상의 상부 운동 신경원 기능 장애 시 나타날 수 있으며, C3 레벨 또는 그 위 척수병증을 시사.

도립요골반사 (Inverted Radial Reflex)	Finger Escape Sign	Scapulohumeral reflex

•영상 기준: 단순 방사선 측면에서 중심 척추관 전후 직경이 10 mm 미만인 경우 절대적 협착(absolute stenosis)을 의미하여 척수병증을 의심해야 함 (2023 전문의 출제).

•MRI 소견: 척수연화증 (Myelomalacia, T2 고신호)은 진행성 척수 압박을 반영하며, 척수 내 병리학적 변화를 보는 데 유용.

•C-Myelopathy 수술적 치료 원칙:

–1~2 level stenosis, OPLL, Kyphosis ⇒ ACDF/ACCF

·ACDF (Anterior Cervical Discectomy and Fusion)

·ACCF (Anterior Cervical Corpectomy and Fusion): 골극/OPLL이 deep central에서 뒤쪽으로 돌출한 경우

–Multilevel stenosis (3개 이상 레벨) + Lordosis preserved ⇒ Laminoplasty (후궁 성형술).

–Multilevel stenosis (3개 이상 레벨) + Lordosis loss ⇒ Laminectomy and posterior fusion.

기준	전방(ACDF/ACCF)	후방(Laminoplasty/Laminectomy)
병변 위치	전방(디스크, 골극, OPLL)	후방 또는 광범위 stenosis
병변 범위	1–2 level	3 level 이상
정렬	Kyphosis → 반드시 전방	Lordosis(전만) 유지 시만 가능
Motion preservation	CDA 가능(선택적)	Laminoplasty로 일부 유지
고령	비교적 제한	더 선호(후방 접근이 안전)
OPLL	segmental → 전방	연속형/다분절 → 후방
불안정성	ACDF/ACCF	Laminectomy+fusion

Laminoplasty

Colpectomy

IV.경추 후관절 및 두통 (Cervical ZP Joint Pain and Headache)

•후관절 통증 연관통: 통증이 발생하는 구조물이 실제로 통증을 느끼는 영역과 다른 연관통 (referred pain) 패턴을 따름.

•채찍질 손상 후 후두부 통증 원인: C2-3 후관절 통증이 가장 흔함 (50~53%에서 발생) (2020, 2018, 2015 전문의 출제).

–Acceleration-Deceleration injury: 약 45’ Extension 하면서 S shape curvature(100ms) 형성 후 flexion 시작

→ 머리가 앞으로 움직일 때 neck extensors가 eccentric contraction (편심성 수축)하면서 decelerate → injury risk

–Risk of injury ⇒ PLL, Uncovertebral disck는 save!

·① Ant. disk, ② ALL, ③ Post. disk or annulus, ④ ZP joints, ⑤ Cervical soft tissues

–2-3 개월 내 많은 수가 회복되며, 2년 후 82%가 Sx. free

•C2-3 후관절 지배 신경: 제3 후두 신경 (Third Occipital Nerve, TON).

•C5-6 후관절 통증 연관통: 견갑골의 극상와(supraspinatus fossa) 위로 퍼지는 양상.

•진단적 차단: C2-3 관절에 의한 통증을 확인하기 위해 **TON Block (C3 내측지 차단술)**을 가장 먼저 시행 (2023 전문의 출제).

•경추성 두통 (Cervicogenic Headache): 주로 일측성이며 후방 후두부에서 시작하여 정수리, 동측 전외측 측두부, 이마 등으로 방사되는 경향.

V.치료 및 중재적 시술 (Treatment and Interventional Procedures)

1.경추 견인 치료 (Cervical Traction)

•목표 및 기전: 추간공 크기를 일시적으로 증가시키고 척수신경에 대한 압력을 감소시켜 통증 완화 및 치유 과정 유도.

•자세 및 각도: 20-30도 굴곡 자세 (24도가 가장 적절) 권장 (2024, 2023 전문의 출제).

•무게 (Force):

–최소 분리 무게: 척추체 분리(vertebral separation)를 위한 최소 무게는 25 lb.

–머리 무게 상쇄: 머리 무게를 상쇄하기 위한 최소 무게는 10 lb.

–간헐적 견인: 간헐적 견인(Intermittent traction)이 연속적 견인보다 일반적으로 선호되며, 최대 50 lb까지의 더 높은 힘 사용 가능. 30 lb로 시행 시 최대 경추 분리 효과는 7초 미만에서 나타남.

–최대 분리 위치: C4-5에서 전방 분리가 가장 크고, C6-7에서 후방 분리가 가장 크게 일어남 (2021 전문의 출제).

•금기증 (Contraindications): 척수병증 (myelopathy), 류마티스 관절염 (RA), 환축추 아탈구 (atlantoaxial subluxation), 척추 불안정성, 악성 종양, 감염, 척추 동맥 질환 (2022, 2016, 2011 전문의 출제).

2.물리 치료 및 자세 교정

•Deep Heat: 급성 경추 신경근병증 환자에게 **심부 열치료 (Deep heat)**는 대사 반응을 증가시켜 염증을 악화시킬 수 있으므로 피해야 함.

•연성 경추 칼라 (Soft cervical collar): 급성 통증 발생 후 첫 72시간 (3일)에만 제한적으로 사용하며, ROM 제한 및 근력 약화 방지를 위해 장기간 착용을 피해야 함 (2021 전문의 출제).

•작업 환경 개선 (Ergonomics):

–모니터 높이: 컴퓨터 화면 상단 1/3이 눈높이(eye level)에 오도록 조정.

–전화 통화: 헤드셋을 사용하여 경부 근육 긴장 완화.

3.중재적 시술 (Interventional Spine Procedures)

1)경추부 후관절 내측지분지 차단술 (Cervical MBB):

–후관절 통증의 진단 및 치료에 사용.

–후관절은 척추 후방 가지의 내측지(medial branch of dorsal ramus)에 의해 지배됨 (2021 전문의 출제).

2)초음파 유도하 SNRB 시 횡돌기 특징 (2023 전문의 출제):

–C7: 횡돌기에 앞결절 없음.

–C6: 앞결절이 뒤결절에 비해 매우 두드러짐. (U Shape)

–C5: 앞결절과 뒤결절 비슷한 크기 (u Shpae)

3)경추 경막외 스테로이드 주사 (Cervical ESI):

–효과: 축성 통증보다 **신경근 통증 (radicular pain)**에 더 좋은 결과를 보임.

–경추 경추간공 경막외 스테로이드 주사 (TFESI): 신경근 병변에 가장 적절한 시술 중 하나이며 (2021 전문의 출제), 비입자성 스테로이드 (Nonparticulate steroid, 예: Dexamethasone) 사용이 혈관 합병증 위험 때문에 더 안전하다고 간주됨.

4)진단적 선택적 신경근 차단술 (Diagnostic SNRB):

–의심되는 분절 레벨에서 통증 유발원을 찾기 위해 사용되며, 특이도 87-100%, 민감도 100% 보고.

18근골격계

Disorders of the Hip

I.고관절 해부학 및 재활의 기본 원칙

•운동 사슬(Kinetic Chain) 개념: 한 해부학적 영역의 기능 장애가 연결된 다른 영역의 문제를 유발할 수 있으므로, **통증 부위뿐만 아니라 전체 운동 사슬(entire chain)**에 초점을 맞추어 평가하고 치료해야 한다.

•고관절 안정성: 고관절의 안정성은 주로 매우 강력한 관절 관절낭과 세 개의 인대에 의해 제공됨.

(1)장대퇴인대/Iliofemoral ligament

(2)치골대퇴인대/Pubofemoral ligament

(3)좌골대퇴인대/Ischiofemoral ligament

•최대 불안정 자세: 고관절은 굴곡(Flexion), 내전(Adduction), 내회전(Internal Rotation) 시 가장 불안정하며, 이는 후방 탈구(Posterior Dislocation)가 가장 흔한 자세가 되는 이유가 됨.

•재활의 단계: 고관절 재활은 관절 가동 범위 회복 → 근력 회복 → 균형 → 기능적 과제 훈련 순으로 진행됨.

–심부 고관절 안정근 재훈련(Phase 1): 이상근(piriformis), 쌍자근(gemellus inferior/superior), 속폐쇄근(obturator internus) 등의 심부 근육 재훈련.

II.대퇴골두 무혈성 괴사 (Avascular Necrosis, AVN)

•기전 및 호발: 혈액 순환 장애로 인한 골의 괴사(Osteonecrosis) → 미세 골절 →골 붕괴(collapse)로 진행.

–대퇴골두(Femoral head)가 가장 흔한 부위.

•주요 원인 (출제 빈도 높음):

–비외상성: 고용량 코르티코스테로이드(High dose corticosteroid) 사용, 알코올 남용(alcohol abuse), 당뇨, 루푸스 등 전신 질환.

–외상성: 고관절 탈구, 대퇴 경부 골절.

•증상:

–**체중 부하 시 악화되는 서혜부 통증(Groin pain)**과 파행(antalgic gait).

–고관절 굴곡, 내전, 내회전(FADIR) 시 통증 및 운동 제한(LOM).

–작은 병변은 무증상일 수 있으나 대부분 진행하여 골두 붕괴로 이어짐.

•진단:

–X-ray: 초기에는 정상일 수 있음. 진행 시 crescent sign (연골하 투명선), 대퇴골두 편평화(flattening), 경화(sclerosis) 관찰.

–MRI (Gold Standard): 가장 민감하며, T2 강조 영상에서 Double line sign (경계가 확실한 괴사 부위) 관찰.

•치료 (출제 빈도 높음):

–보존적: 체중 부하 금지(Weight off) 및 통증 조절 (NSAIDs).

–비스포스포네이트는 골 붕괴 진행을 늦추는 데 사용되며, ESWT는 통증 감소에 도움을 줄 수 있음.

–수술적:

·골두 붕괴가 없는 경우: 골두 보존술(Femoral head-preserving procedure) (예: 감압술 및 골 이식).

·골두 붕괴가 있거나, 고령, OA 동반 시: **고관절 전치환술(Total Hip Arthroplasty, THA)**이 통증 완화와 기능 개선을 위해 가장 적절함.

III.소아 및 청소년기 고관절 질환

1.Legg-Calvé-Perthes Disease (LCPD)

•정의: 소아의 특발성 대퇴골두 골괴사 (소아 AVN).

•호발: 남자아이, 4~10세.

•증상: 파행(Limping), 고관절 외전 및 내회전 제한.

•치료: ≤ 6세는 관찰 및 **외전 보조기(abduction brace, Scottish Rite Orthosis)**를 이용한 비수술적 치료 (Good prognosis).

–6세 이상은 (Sometimes) Osteotomy

2.Transient Synovitis of the Hip (소아 일과성 고관절 활막염)

•소아에서 일과성으로 발생하는 고관절 활막의 비감염성 염증

•3–10세 소아 + URI 이후 + limping + mild fever/no fever + 아빠다리 하려는 경향

•Lab 정상 or 경미 상승

•Ultrasound: joint effusion

•감별: Septic arthritis (Fever > 38.5°C, WBC > 12,000, ESR > 40 mm/h, CRP > 2.0 mg/dL), Perthes disease

•치료: Rest + NSAID (Self-limiting course, 대부분 7~10일. 드물게 수주 증상 지속.)

3.Slipped Capital Femoral Epiphysis (SCFE, 대퇴골두 골단 분리증)

•정의: 청소년기 가장 흔한 고관절 질환. 성장판 약화로 대퇴골 경부에 대해 골단(epiphysis)이 후방 및 내측으로 전위.

•위험 인자: 과체중 남아(overweight boys), 내분비 질환 (갑상선 저하증).

•특징적인 징후: 고관절 굴곡 시 의무적 외회전(Obligatory external rotation) (내회전 소실). → 아빠다리 하려는 경향

–통증은 고관절 외에 무릎에서도 흔히 나타남.

•치료: 정형외과적 응급 상황. 비체중 부하(NWB)와 조기 수술적 고정 (Immediate internal fixation).

–폐쇄 정복술은 AVN 위험 증가로 피해야 함.

4.대퇴 경부 피로 골절 (Femoral Neck Stress Fracture)

•원인: 장거리 육상선수와 같이 반복적인 부하를 받는 활동적인 젊은 여성 선수에서 **여성 운동선수 삼주징(Female Athlete Triad)**과 관련되어 서혜부 통증으로 발현될 수 있음.

•유형 및 치료:

–압박 측(Compression side, 내측): 흔하며, 골절선이 경부 폭의 50% 미만일 경우 **엄격한 비체중 부하(Strict NWB)**를 4~6주 시행.

–장력 측(Tension side, 외측): 덜 흔하지만 **전위 위험이 높아 즉각적인 수술적 의뢰(immediate surgical referral)**가 필요함.

IV.고관절 충돌 및 관절 내 병변

1.Femoroacetabular Impingement Syndrome (FAI)

•기전: 비구 또는 대퇴골의 해부학적 이상으로 반복적인 충돌이 발생하여 비구순 및 연골 손상 유발 → 고관절 OA로 진행.

•유형:

–Cam Type (대퇴골 원인): 대퇴골두-경부 접합부의 비구형 돌출 (Head-neck offset 감소).

–Pincer Type (비구 원인): 비구의 과도한 덮임 (Overcoverage). Acetabular retroversion이 해부학적 원인 중 하나.

–Mixed Type: Cam과 Pincer 혼합형 (가장 흔함, m/c).

•증상 (출제 빈도 높음): 고관절 굴곡(Flexion) 및 내회전(IR) 시 운동 제한 및 통증. **웅크린 자세(Squatting)**나 고관절을 펼 때 걸리는 느낌(catching) 악화.

•치료: 활동 수정, NSAIDs, 물리치료 (근력 강화). 보존적 치료에 반응하지 않거나 OA 진행을 줄이기 위해 수술적 개입 (관절경적 골 형태 교정) 고려.

2.Acetabular Labral Tear (비구순 손상)

•기능: 비구순은 섬유연골 구조물로 관절 윤활 및 수압 유지에 기여하며 손상 시 연골 퇴행 및 OA로 진행.

•증상: 서혜부 통증. Clicking, Catching 같은 기계적 증상.

•관련 질환: FAI나 DDH가 있는 환자에서 잘 생김.

•진단: **Gadolinium 조영제를 사용한 MR Arthrography (DOC)**가 선호됨.

•치료: 보존적 치료 (활동 수정, NSAIDs, 근력 강화, 관절강 스테로이드 주사)를 우선 시도하며, 증상 지속 시 수술적 치료 (비구순 봉합 또는 변연 절제술) 고려.

V.관절 외 연부 조직 병변

1.Greater Trochanteric Pain Syndrome (GTPS)

•정의: 이전에 대전자 점액낭염(Trochanteric Bursitis)으로 불렸으나, **중둔근 및 소둔근 건병증(Gluteal tendinopathy)**이 주된 원인인 경우가 많음. 점액낭염이 단독으로 존재하는 경우는 드묾.

•증상: 외측 고관절 통증 (Lateral hip pain)이 주 증상. 환측으로 누울 때 통증이 증가.

•신체 검진: 대전자 부위 압통. Ober test 양성 (ITB 긴장도 확인). 중둔근/외회전근 위약.

•치료: ITB 스트레칭, 고관절 외전근 및 외회전근 강화 (생체역학적 결함 교정). 국소 스테로이드 주사는 단기 통증 완화에 유용.

2.Snapping Hip Syndrome (Coxa Saltans)

•Movement 시 snapping 소리가 들리는 질환 (Audible snap)

(1)Extra-articular Lateral: ITB (TFL or Glut. max)이 대전자 위를 지나면서 발생하는 마찰음.

·대둔근 및 고관절 외회전근 위약이 흔히 동반됨.

(2)Extra-articular Medial (Internal): 장요근(Iliopsoas) 건이 장골-치골 융기(iliopectineal eminence) 위를 지나면서 마찰.

·발레 무용수에게 흔하며, "rond de jambe en l’air" (발을 공중에서 회전시킬 때) 통증이 심해짐.

•치료: 보존적 치료 (근육 긴장 완화 및 근육 균형 개선).

3.슬괵근(Hamstring) 손상

•기전: 주로 **강력한 편심성 수축(Eccentric contraction)**에 의해 발생.

(1)Type 1: Sprinting-related injury - Biceps femoris long head의 근위부 근건접합부가 가장 흔한 손상 부위

·type 2보다 acute functional decline은 심하지만 재활 기간은 짧다

·most vulnerable to injury during the terminal swing phase of sprinting

• 이 시기에 슬괵근은 지면에 발이 닿기 전(foot strike) 앞으로 나가는 다리의 움직임을 감속시키기 위해 **강력한 편심성 수축(eccentric contraction)**을 수행하게 됨

(2)Type 2: Stretch-related injury - Semimembranosus의 근위부 자유 건(proximal free tendon)

·고관절이 굴곡되고 슬관절이 신전된 상태에서 근육이 **과도하게 신장(excessive lengthening)**될 때 발생함

·주요 유발 동작으로는 높은 발차기(high kicking), 무용(댄스), 체조 스트레칭, 슬라이딩 태클 등이 있음

·회복이 오래 걸린다

•치료: 첫 1~2주는 통증 감소가 목적 : Rest & avoid hip flexion

이후 통증 감소하면 slowly progressive hamstring stretching & strengthening

4.Ischial Avulsion Fracture (좌골 견열 골절)

•기전: 주로 15~25세 청소년에서 좌골 결절(ischial tuberosity)에 부착된 햄스트링 근육이 최대 이완 상태에서 강력하게 수축하며 골편을 견인.

•증상: 좌골 결절에 급성, 날카로운 통증 및 압통.

•치료: 대부분 수술 불필요. 압통이 사라진 후 점진적으로 햄스트링 스트레칭 및 강화 운동을 시작하며, 골 치유를 위해 휴식 기간이 더 길 수 있음.

5.Avulsion of Proximal Hamstring tendon

•좌골 건열 골절에 비해 Older (skeletally mature) patients (뼈 보다는 tendon이 더 약하기 때문)

4.Adductor Strain (내전근 염좌)

•호발 부위: 장내전근(Adductor longus)의 하치골 가지(inferior pubic ramus) 기시부 근처가 가장 흔함 (m/c).

•증상: 수동적 외전 스트레칭 및 능동적 내전 저항 시 통증 유발.

•치료: 코어 근육 강화 (골반 안정화) 중요.

5.유골화성 근염, MO)

•심각한 사두근 타박상(Quadriceps contusion)에서 **큰 혈종(large hematomas)**이 동반될 경우 석회화(calcification)가 발생하며 유골화성 근염으로 발전할 수 있음.

•타박상에 대한 부적절한 초기 치료 (특히 열 치료 및 마사지 적용)가 MO 발생 위험을 높임.

•재출혈(Rebleeding) 역시 MO 발생 위험을 증가시킬 수 있음.

•증상: 통증을 동반하는 단단해지는(indurated) 덩어리 형태로 나타나며, 시간이 지나면서 더욱 견고해짐.

•대부분의 환자는 무릎 및 고관절의 완전한 운동 범위(full knee and hip motion)를 회복하고 잔여 통증 없이 스포츠 활동으로 복귀함.

•진단 및 영상 소견 (Diagnosis and Imaging)

–X-ray: 부상 후 빠르면 2~4주 이내에 MO 병변이 관찰될 수 있음.

–MRI 및 Bone scan: 초기 단계의 병변 평가에 유용함.

•치료 전략 (Treatment Strategy)

–초기 치료: 사두근 타박상 발생 시 출혈(hemorrhage)을 제한하고 조절하기 위해 **RICE 원칙(Rest, Ice, Compression, Elevation)**을 적용함. 무릎을 120도 굴곡 상태로 고정하여 사두근의 길이를 유지하고 출혈을 제한하는 것이 권장됨.

–수술적 치료: 지속적인 증상으로 기능이 제한되거나 신경 압박이 발생하는 경우에 드물게 수술적 절제가 고려될 수 있음.

–수술 시점: 재발을 피하기 위해 MO 덩어리가 완전히 성숙된 후 (일반적으로 부상 후 6개월에서 1년 사이)에 수술을 시행해야 함.

VI.이상근 증후군(Piriformis Syndrome)

1.해부학적 특성

•이상근은 둔부의 심층 근육층에 위치하며, 천골(sacrum)에서 기시하여 대퇴골의 대전자(greater trochanter) 부근에 부착됩니다.

•이 근육은 중둔근, 소둔근, 폐쇄근 등과 함께 고관절의 안정성과 회전 운동에 관여하는 심부 고관절 안정근 중 하나입니다.

•좌골신경은 대개 이 이상근의 바로 아래(또는 근육 사이)를 지나 하퇴부로 내려가기 때문에, 이상근의 과도한 긴장이나 비대는 신경 압박의 원인이 됩니다 [Conversation History].

2.임상 양상 및 진단

•증상: 좌측 또는 우측 하지의 저린감과 통증이 발생하며, 이는 전형적인 좌골신경통의 양상을 띱니다

•감별 진단: 요통이나 요추 디스크로 오인되기 쉬우므로 요추 MRI가 정상인 환자에서 하지 방사통이 지속될 경우 반드시 의심해야 합니다

•핵심 신체 검진 (FAIR test):

–가장 대표적인 검사법으로, 고관절을 굴곡(Flexion), 내전(Adduction), 내회전(Internal Rotation) 시키는 동작입니다 [Conversation History].

–이 자세는 이상근을 최대한 신장(stretch)시켜 그 아래를 지나는 좌골신경을 기계적으로 강하게 압박하므로, 환자의 평소 저린감이나 통증이 재현되면 양성으로 판단합니다

•영상 진단: 펠비스(Pelvis) MRI를 통해 이상근에 의한 좌골신경 압박(Sciatic nerve compression) 소견을 직접적으로 확인할 수 있습니다 [Conversation History].

3.치료 및 재활 원칙

•고관절 재활의 초기 단계에서 이상근을 포함한 심부 고관절 안정근의 재훈련이 강조됩니다 [Conversation History].

•스포츠 복귀 시에는 이상근을 포함한 고관절 외회전근의 기능이 정상화되었는지가 중요한 기준이 됩니다.

•물리치료, 근육 이완술, 활동 수정 등을 통해 이상근의 긴장을 완화하여 신경에 가해지는 압박을 해소하는 것이 치료의 주된 목표입니다.

VII.기타 고관절 및 골반 병변

1.고관절 탈구 (Hip Dislocation)

•최빈 유형: 후방 탈구 (고관절 굴곡, 내회전, 내전 자세).

•치료: 정형외과적 응급 상황 → 최대한 빨리 폐쇄 정복술 시행.

2.Osteitis Pubis (치골염)

•기전: 치골 결합부(symphysis pubis)의 반복적인 미세 외상으로 인한 염증.

•재활 시작 기준: 치골 결합부 압통이 없어지고 고관절 외전 시 통증이 없어야 하지 재활 훈련 시작 가능.

3.고관절 퇴행성 관절염 (Hip OA)

•증상: 고관절 내측/서혜부 통증 및 관절 운동 제한. 굴곡/외회전 시 통증 감소 → 양반다리 자세를 취하려는 경향.

•치료: 통증 조절 및 기능 향상을 위해 보존적 치료 (활동 수정, NSAIDs, 물리 치료) 시행. 심한 관절 간격 감소 및 골두 붕괴 등 OA 진행 시 THA 고려.

19근골격계

Joint and Soft Tissue Injection Technique

I.주사 치료의 일반 원칙 및 적응증/금기증

1.주사 치료의 적응 질환

•염증성 관절염: 성인 및 유년형 류마티스 관절염, 결정 유발 관절염(통풍, 가성통풍), 척추관절병증(라이터 증후군, 건선 관절염)

•비염증성 관절염: 골관절염(OA)

•관절 주위 또는 연부 조직: 활액낭염(Bursitis), 손목터널 증후군(CTS), 건초염(Tenosynovitis), 상과염(Epicondylitis)

•진단적 목적: 국소 또는 연관 통증 유발, 관절 흡인

•치료적 목적: 통증 경감 및 기능 개선

•골관절염: OA의 급성 악화 시 스테로이드 주사의 효과 보고 있음. NSAID 치료에 실패했거나 NSAID 사용이 어려운 염증성 관절.

2.주사 치료의 금기증

1)절대 금기증 (Absolute Contraindication) (出 2013 전공평):

(1)환자 거부 또는 동의 불가

(2)국소 또는 전신 감염 (패혈증, 관절 감염, 골수염, 연조직염, 감염성 관절염, 농양 등)

(3)종양 부위, 골절/불안정 관절, 미치료 중인 주요 응고병증, 급성 의학적 불안정

(4)피부 궤양(Skin ulceration)

(5)Fluoroscopy 또는 CT 유도가 필요한 주사 시 임산부

2)상대적 금기증 (Relative Contraindication):

(1)조절되지 않는 당뇨병 (감염 위험 및 혈당 상승 가능)

(2)경미한 응고병증, 항응고제 치료 중, 심한 골다공증

(3)주사 부위에서 떨어진 만성 감염

(4)Large tendon tendinopathy (Achilles/infrapatellar)

(5)인공관절 부위의 스테로이드 주사 (감염 위험)

(6)INR > 1.2 또는 혈소판 수 < 100,000/uL 시 주사 피해야 함

3.시술 전 준비 사항 및 주의점 (出 2012 전문의)

•약물 중단:

–아스피린 복용 환자는 최소 7일 전 중단. 중단 불가 시 비선택적 NSAID로 최소 3일 동안 교체.

–와파린 복용 시 INR 1.2 초과 시 금기.

•항생제 사용: 인공 보철물 삽입 환자 또는 승모판 탈출증 과거력 환자에서 주사 시 경구 또는 정맥 항생제 사용.

•자세: 혈관 미주신경 반사(vasovagal reflex)에 의한 기립성 저혈압 예방을 위해 앙와위(Recumbent positioning) 시행.

•바늘 삽입: 통증 최소화를 위해 피부 늘려서 찌르기. 약물 급속 주입은 조직 팽창으로 통증 유발 가능.

•바늘 위치: 연골, 건, 인대, 골막에 직접 주사하는 것을 피하고, 저항이 느껴지면 바늘 위치 재조정.

•흡인: IV 또는 지주막하(intrathecal) 주사를 피하기 위해 항상 주사 전 흡인.

•시술 후 관리: 주요 체중 부하 관절은 며칠간 휴식 유지. 주사 후 24시간 동안 운전 금지.

II.주사 약물 및 용량

1.코르티코스테로이드 (Corticosteroid)

•척추 주사 작용 기전 (出 2009 전문의):

–Phospholipase A2(PLA2)의 안정화를 통해 Prostaglandin 생성 억제.

–Neuropeptide (Substance P, VIP 등) 합성과 작용 억제.

–C-fiber 전도 가역적 억제 (마취제 유사 효과).

•스테로이드 종류별 특성:

–Triamcinolone (Kenalog, Aristospan): 용해도가 낮음 (Relatively insoluble). 주사 부위에 오래 머물며 작용 지속 시간이 길지만, 국소 부작용 (조직 위축, 지방 위축) 위험이 크다 (出 2020 전문의).

–Dexamethasone (Decadron): 용해도가 높음 (Soluble). 분산이 잘 되어 전신 효과가 크다. 입자가 없어 척수경색 위험이 적어 (출 2018, 2020 전문의) 경추 TFESI 등에서 1차 치료제로 권고.

–Methylprednisolone (Depo-Medrol): 용해도가 약간 낮음 (Slightly soluble). 연조직 주사에 주로 이용.

•스테로이드 부작용 (출제):

–건 파열: 스테로이드의 단백질에 대한 이화 작용(Catabolic effect) 및 콜라겐 합성 억제로 발생.

–피부 탈색 및 피하 지방 위축.

–만성 부작용: AVN, 골다공증, 근무력증, 쿠싱 증후군.

•주사 횟수 제한

–대관절(Large joint)은 1년에 3~4회 이하, 총 10회 이하.

–작은 관절(Small joint)은 1년에 2~3회 이하, 총 4회 이하.

2.국소 마취제 (Local Anesthetic)

•기전: 축삭 막의 Na+ 채널을 통한 가역적 Ion-flux 차단.

•병합 투여:

–Lidocaine은 Triamcinolone, Dexamethasone, Betamethasone 등과 섞어도 결정 침전 없음.

–Ropivacaine은 Dexamethasone 또는 Betamethasone과 혼합 시 결정 침전 가능성이 있어 신경혈관 구조물 근접 주사 시 피하는 것이 좋다.

•Ester vs Amide: Ester 계열(Procaine, Tetracaine)이 Amide 계열(Lidocaine, Ropivacaine)보다 알레르기 반응 빈도가 높음.

3.하이알루로네이트 (Hyaluronan, HA) (출 2013, 2018 전문의)

•기전: 활액의 점탄력성(viscoelasticity) 회복. 항염증 및 통각수용 억제 효과. 내재성 HA 형성 촉진.

•장기간 효과 기전 (出 2018 전문의): 활액의 점탄력성 회복.

•임상 적용: 진행된 OA보다는 초기 OA에서 효과가 있다.

•부작용: 주사 후 24~72시간 후 발생하는 가성 패혈증 반응(pseudoseptic reaction) 이 가장 흔함.

III.주사 관련 합병증 및 처치

1.혈관 미주신경 반응 (Vasovagal Reaction) (出 2024, 2020, 2007 전문의)

•발생 시점: 생리적 및 심리적 요인의 영향, 주사 약물 주입 전(시술 초기) 발생.

•증상: 서맥(Bradycardia), 저혈압(Hypotension), 실신, 어지럼증, 창백, 식은땀.

•처치:

–Trendelenburg position (머리 낮추고 다리 올림) 및 유해 자극 제거를 통해 신속하게 호전.

–증상이 심하고 지속될 경우 IV fluid, 에페드린(ephedrine) 같은 승압제 투여.

–머리/목에 아이스 팩 적용 (Delisa 6판 기준).

2.국소 마취제 전신 독성 반응 (Systemic Toxic Reaction)

•원인: 혈관 내 주입(Intravascular injection) 또는 상대적 과용량(Relative overdose).

–혈관 내 주입: 즉각적인 경련 및/또는 심장 독성.

–상대적 과용량: 약물 최고 혈중 농도 도달 시점(20~30분 후)에 독성 반응 발생.

•증상: CNS 흥분(두통, 이명, 입 주변 무감각, 얼굴 근육 경련)으로 시작하여, 더 심해지면 CNS 억제(호흡 억제/정지)로 진행.

•처치:

–발작(Seizure) 발생 시: Diazepam (5~10mg IV) 또는 Thiopental (50mg IV) 투여.

–Succinylcholine은 근육 경련 활동만 줄이고 뇌의 발작 활동에는 영향 없음.

–심혈관계 억제 시: Trendelenburg position, IV fluid, Vasopressor (Ephedrine 또는 Epinephrine) 투여.

3.기타 합병증

•감염: 국소 감염이나 패혈증은 절대 금기. 주사 후 24시간 이내 발생하는 Post-injection inflammation (Corticosteroid crystal induced synovitis) 은 비감염성 염증 반응이며, 대부분 자발적으로 해소되나 NSAID나 냉찜질 사용.

•조영제 부작용: 90% 이상에서 15분 이내에 증상 발생. 조영제 알레르기 환자에게는 Gadolinium이 대안으로 사용 가능.

•척수 손상/뇌경색 위험: 경막외 스테로이드 주사 시 입자형 스테로이드(Triamcinolone)가 혈관 내로 유입될 경우 척수 경색이나 뇌경색을 유발할 수 있어, Dexamethasone과 같은 비입자형 스테로이드 사용 권장 (출제).

IV.초음파 영상 및 허상 (Artifacts)

•Anisotropy (이방성) (出 2024, 2019 전문의):

–정의: 탐촉자를 구조물에 수직으로 위치시키지 않았을 때 주사선의 굴절로 인해 저에코(hypoechoic) 영상으로 나타나는 현상.

–특징: 근골격계 검사 중 건(Tendon)의 이방성이 가장 흔하게 발생.

•Acoustic Shadowing (음향 음영) (出 2020, 2021 전문의):

–정의: 초음파가 강한 음향 반사 계면(석회화, 뼈 등)을 만나 감쇠되면서 그 후방이 저에코(어둡게)로 보이는 현상.

•Comet Tail Artifact (혜성 꼬리 허상):

–정의: 미세한 석회성/결정체/강한 반사 물체에서 음파가 반향하여 여러 개의 짧은 선 형태로 나타나는 반향 허상의 일종.

•Mirror Image Artifact (거울상 허상):

–정의: 반사도가 강한 표면(반사 계면)으로 인해 실제 종괴가 계면의 반대쪽에도 보이는 가성 종괴를 형성하는 허상.

V.주요 관절 및 연부 조직 주사 기법

1.무릎 관절 주사 (Knee Joint) (出 2016 전공의)

•용적: 표준 성인 무릎 관절은 용적이 커서(약 120mL) 활막액 전체를 덮기 위해 좀 더 많은 용량 주입 필요.

•** superior lateral approach:** 슬개골의 상외측 1cm 지점 (위에서 1/3 지점)을 진입점으로 사용. 바늘은 45° 각도로 관절 중앙을 향해 진행.

•anterior approach: 진행된 OA 환자나 완전 신전이 어려운 환자에게 유용. Meniscus 및 관절 연골 손상 위험이 높은 것이 단점.

•US 유도: suprapatellar recess 흡인 시 초음파 단축면(short axis view)에서 lateral approach.

2.견관절 주사 (Glenohumeral Joint)

•접근법: 맹검 주사 시 후방 접근법이 일반적으로 선호됨 (큰 혈관이나 신경 손상 위험 없음).

–후방 접근 시: 견봉 후각에서 오구돌기 방향으로 바늘 삽입.

•US 유도: 초음파 유도 시 바늘은 상완골두와 관절순(labrum) 사이로 진입. 관절순은 통증에 민감하므로 바늘은 상완골두에 가깝게 위치.

3.견봉하-삼각근하 활액낭 주사 (SASD Bursa Injection) (出 2013 전공평)

•접근법: 후외측 접근법(Posterolateral approach) 이 선호됨.

–장점: 활액낭이 가장 넓은 면으로 접근, 랜드마크 명확, 환자 시야에 바늘이 안 보임.

•목표 위치: 삼각근과 극상근 건 사이에 위치한 견봉하윤활낭 내.

•주의점: 활액낭 아래에 회전근개(rotator cuff)가 위치하므로, 회전근개 손상 방지를 위해 바늘을 상방으로 진행.

4.외측 상과염 주사 (Lateral Epicondylitis Injection) (出 2022 전문의)

•약물: Triamcinolone 10mg 정도의 최소 용량 사용 고려.

•주사 위치 (出 2022 전문의): 건주위(Peritendon) 에 주사하는 것이 적절.

–건 또는 외측 측부인대 실질 내 주사 시 파열 위험성 증가.

•특징: 스테로이드 주사 치료는 논란이 많으며, 만성적인 상태에서는 ESWT 등이 안전하고 효과적인 치료로 사용됨.

5.발목 관절 주사 (Ankle Joint)

•Joint Line: 내과(medial malleoli) 및 외과(lateral malleoli)를 연결한 선의 1cm 상방이 관절면.

•주사법: 환자 앙와위, 발목 신전. 경골과 목말뼈(talus) 사이 관절강(깊이 약 2~3cm)으로 21-gauge 바늘을 수직으로 삽입.

•적응증/금기증: OA 또는 RA로 인한 이차적 염증은 적응증이나, 통풍(Gout)은 적응증이 아니다.

6.척추 중재 시술

•TFESI (Transforaminal Epidural Steroid Injection):

–접근 레벨 (出 2025 전문의): L4-5 디스크 탈출증이 L5 신경근을 압박할 때, L5 신경근이 통과하는 L5-S1 foramen 레벨로 TFESI 시행.

–약물 선택 (出 2020 전문의): 척수경색 위험 감소를 위해 입자가 없는 Dexamethasone을 사용하는 것이 권장됨.

•경추 ILESI (Interlaminar ESI):

–주요 시술 레벨: 경추 6-7번 척추후궁간 및 경추 7-흉추 1번 척추후궁간 부위.

–안전 수칙 (出 2025 전문의): Extension line을 사용하여 바늘 안정성을 유지하고 시술자의 손이 바늘과 떨어지도록 함. 조영제 주입 시 Real-time fluoroscopy (continuous fluoroscopy)로 혈관 내 주입 여부를 반드시 확인. 신경 손상 징후를 확인하기 위해 deep sedation은 금기.

•MBB (Medial Branch Block):

–목적: Zygapophyseal joint 매개 통증 진단의 주된 수단.

–치료 연계: MBB에 효과 있는 경우 Radiofrequency Neurotomy (RFN) 시행.

7.기타 주사

•TPI (Trigger Point Injection):

–기법: 스테로이드 없이 1% lidocaine 또는 0.25% bupivacaine을 Fanwise manner로 주사.

–주의점: 흉곽을 덮는 근육(능형근, 전거근, 하부 승모근)에 주사 시 기흉(Pneumothorax) 발생 가능성이 있어 주의.

•Plantar Fasciitis:

–US 진단 기준: 증상 측 두께 > 3.8mm 또는 양측 차이 > 1.0mm.

–주사 경로: 발꿈치 뼈(calcaneal tuberosity)의 전내측 부드러운 발바닥을 통해 삽입 후 45° 기울여 골 접촉.

•Trigger Finger:

–A1 pulley에서 발생.

–US 유도 시 A1 pulley 아래의 삼각형 영역(FDS, FDP 건과 Volar plate, 원위 중수골(distal MC bone) 사이)을 목표로 주입.

20근골격계

기타 질환

I.급성 염증성 탈수초성 다발성 신경병증 (AIDP) 및 길랑-바레 증후군 (GBS)

1.정의 및 임상 특징

•GBS는 **AIDP (Acute Inflammatory Demyelinating Polyradiculoneuropathy)**와 동의어로 사용.

•가장 흔한 급성 전신 위약의 원인.

•증상은 하지에서 상지로 올라가는 양상 (Ascending paralysis).

•사지 대칭적 위약 및 반사 소실(Areflexia) 또는 저하.

•선행 감염이 환자의 약 2/3에서 발생. 가장 흔한 선행 감염은 Campylobacter jejuni (축삭형 GBS인 AMAN과 연관).

•통증은 허리, 둔부, 후방 대퇴부에 깊고 쑤시는 양상으로 두드러질 수 있음.

•호흡 부전은 환자의 30%에서 발병 1-2주 내 발생.

•회복은 보통 3~18개월이 소요, 잔여 위약은 흔하지만 대개 경미.

•재활 시작 시점은 위약이 진행을 멈추고 신경학적 악화가 최저점(nadir)에 도달한 후.

•AIDP에서 가장 흔하게 보이는 근골격계 합병증은 두 관절 근육 (two joint muscle)의 구축 (예: 슬괵근, 비복근).

2.진단 및 검사 소견

•CSF 소견: 단백질 농도 증가와 백혈구 수 정상 (Albuminocytologic dissociation).

–CSF 단핵세포가 50/mm³ 초과할 경우 진단 가능성 감소.

•EMG/NCS 소견:

–가장 이른 이상 소견은 F-파 잠복기 연장 (신경근 침범 시사).

–운동 신경전도 검사에서 탈수초성 패턴 (원위 잠복기 연장, 전도 차단, 시간 분산, 속도 저하) 관찰.

–감각 변화는 불규칙적이며, 정중(median) 및 척골(ulnar) 감각 반응이 비복(sural) 신경 반응에 비해 더 많이 그리고 일찍 침범되는 경향.

–비복 신경 SNAP 보존은 다발성 탈수초를 시사하며, 이는 비복 신경이 더 근위부에서 검사되고 두꺼운 수초화가 되어있으며 압박 부위를 지나지 않기 때문.

–침 근전도(Needle EMG)의 가장 이른 운동 소견은 운동 단위 활성전위 동원 감소 (reduced recruitment of MUAPs).

•예후 불량 인자 (Poor Prognosis): 50-60세 이상, 갑작스러운 심한 위약 발병, 기계 환기 필요, 원위부 CMAP 진폭이 정상 하한치의 10-20% 미만.

3.치료

•IVIG (High dose immunoglobulin) 또는 **혈장 교환술 (Plasmapheresis)**이 질환 경과 단축에 효과적.

–IVIG는 투여가 쉽고 합병증이 적으며 환자가 더 편안하게 느끼는 장점.

–치료는 발병 4주 이내 시작해야 효과적이며, 2주 이내 시작 시 가장 큰 효과.

•**스테로이드 (Oral or intravenous steroids)**는 GBS에서 효능이 입증되지 않음.

4.Miller-Fisher Variant (MFS)

•임상 3대 징후: 반사 소실 (Areflexia), 운동 실조 (Ataxia), 안근 마비 (Ophthalmoplegia).

•항체: Anti-GQ1b 항체 흔함.

•전기생리학적 소견: SNAP 진폭 감소가 가장 두드러지며, 상지/하지 CMAP은 대개 정상.

II.탈수초성 다발성 신경병증의 감별 진단

Demyelinating feature를 보이는 질환들을 구분하는 것이 중요.

질환	위약 분포	감각 소실	반사	CMAP	SNAP	Conduction Block	IVIG 반응
CIDP	대칭적 근위 = 원위	대칭적 유	감소 또는 소실	탈수초성 특징 포함 CB	비정상	있음	예
MMN	비대칭적 원위 > 근위 (팔 > 다리)	없음	비대칭적 소실/저하	탈수초성 특징 포함 CB	정상	있음 (Hallmark)	예
CMT1	위약 분포 (일반적으로 원위)	대개 경미 또는 없음	저하	탈수초성 특징 (속도 현저히 저하)	비정상	보통 없음 (Uniform slowing)	불량
DADS	대칭적 원위	대칭적 유	감소 또는 소실	탈수초성 특징 (CB 제외)	비정상	없음	불량
MADSAM	비대칭적 원위 > 근위 (팔 > 다리)	비대칭적 유	비대칭적 소실/저하	탈수초성 특징 포함 CB	비정상	있음	예

•MMN의 핵심 특징: 비대칭적인 운동 신경병증, 전도 차단 존재, 감각 신경전도 정상.

III.포르피린증 (Porphyria)

•원인: 헴(heme) 생합성 결함에 의한 유전 질환. 급성 간헐성 포르피린증(AIP) 등이 신경병증과 관련.

•임상 특징: 급성 복통 후 48-72시간 내 GBS와 유사한 운동 위약 발생. 초조, 불안, 환각, 경련 등의 CNS 증상 동반.

•EMG/NCS 소견: 주된 이상은 CMAP 진폭 소실 (축삭 손상 시사). 바늘 근전도에서 신경병증 양상 (ASA, Fasciculation, CRD) 관찰.

IV.운동선수 허탈 및 급사 관련 질환

1.운동 관련 허탈 (Exercise-Associated Collapse, EAC)

1)Benign Exercise-Associated Collapse (Benign EAC)

–특징적인 상황/증상: 장시간 마라톤 후 갑자기 정지 시 발생. 정맥 저류(venous pooling)로 인한 일시적 저혈압.

–체온/발한: 체온 정상. 발한은 정상일 수 있음.

–응급 처치: 환자를 눕히고 다리 거상(leg elevation). 경구 수분 공급.

2)Exercise-Associated Hyponatremia (EAH)

–특징적인 상황/증상: 물을 과도하게 섭취. 경주 중 체중 증가. 4시간 이상 장시간 경주에서 흔함.

–응급 처치:

·경증: 수분 제한.

·중증 또는 뇌병증 증상: 3% 고장성 생리식염수(NaCl) 정맥 주사.

3)Heat Exhaustion (일사병)

–특징적인 상황/증상: 심한 운동 후 발생. 저체액성 쇼크와 유사. 어지러움·피로·구토 가능.

–체온/발한: 피부 차갑고 축축하며 발한 많음.

–응급 처치: 시원한 장소로 이동. 의복 완화. 의식 있는 경우 경구 수액, 의식 없으면 정맥 수액.

4)Heat Stroke (열사병)

–특징적인 상황/증상: 직장 체온 39℃ 이상. 체온 조절 능력 상실. 다기관 부전 위험. 의식 저하·경련 가능.

–체온/발한: 피부 뜨겁고 건조하며 붉고, 발한 없음.

–응급 처치: 즉각적인 전신 냉각이 가장 중요(얼음물 침수 또는 증발·대류 방식).

5)Rhabdomyolysis (횡문근융해증)

–특징적인 상황/증상: 고온·고습 환경에서 격렬한 훈련 후 발생. 근육통, 근력저하, 소변에서 myoglobinuria.

–응급 처치: 대량의 생리식염수 정주(aggressive IV fluid replacement)로 신부전 예방.

2.젊은 운동선수 급성 심장사 (Sudden Cardiac Death, SCD)

•35세 이하 젊은 운동선수 SCD의 가장 흔한 원인은 **심근병증 (Cardiomyopathies)**이며, 특히 비후성 심근병증 (Hypertrophic cardiomyopathy, HCM).

•Brugada syndrome (BrS): 구조적으로 정상 심장에서 발생 가능한 원인. 만성 집중 운동으로 인한 서맥과 40℃ 이상의 고열이 유발 요인으로 작용 가능하며, 사망은 주로 수면 중 발생.

V.혈관 미주신경 반응 (Vasovagal Reaction)

•특징: 주사 시술 시 생리적/심리적 요인으로 인해 발생하는 가장 흔한 경미한 유해 반응.

•증상: 현기증, 실신, 발한, 창백으로 시작하여 서맥 (Bradycardia), 저혈압 (Hypotension), 의식 소실로 진행 가능.

•치료: Trendelenburg 자세 (Head down and leg up)를 취하고 유해 자극 제거. 반응이 심하고 지속될 경우 IV 수액, 승압제 투여 고려.

•기립성 저혈압의 정의: 기립 후 2-5분 사이에 수축기 혈압 20mmHg 이상 또는 이완기 혈압 10mmHg 이상 감소.

VI.작업 환경 공학 (Work Ergonomics)

1.앉은 자세 워크스테이션 권고 사항

•관절 각도: 고관절, 슬관절, 팔꿈치 관절 약 90도 굴곡 유지. 팔꿈치 굴곡은 반복 작업 시 70-90도 이내로 유지.

•모니터 위치: 모니터 상단 1/3 지점이 눈높이와 일치. 화면 중심을 15도 정도 하향 응시하도록 권고.

•모니터 거리: 팔 길이 거리 (12-18인치, 30-70cm) 유지.

•상지 자세: 팔꿈치 및 손목은 지지된 자세 (supportive position) 유지하여 말초 신경 스트레스 감소. 키보드 작업 시 손목지지대 사용.

•전화 통화: 헤드셋을 사용하여 동측 목 굴곡으로 인한 경추 스트레스 방지.

2.피해야 할 자세

•팔꿈치의 극단적인 굴곡.

•손목의 극단적인 굴곡 또는 신전.

•지속적인 전완 회내 또는 회외.

•반복적이거나 지속적인 활동 중 팔꿈치를 머리 위로 유지하는 자세.

VII.비침습적 혈관 검사

1.Ankle-Brachial Index (ABI)

•계산: (높은 쪽 발목 수축기압 / 높은 쪽 팔 수축기압).

•정상 범위: 1.0–1.4.

•비정상 (동맥 폐쇄 질환 시사): 0.9 미만.

•중증 (Severe): 0.5 미만 (휴식 통증, 허혈성 궤양 위험 증가).

•당뇨, CRF 환자 등 혈관 석회화가 있는 경우 압박이 잘 안되어 거짓으로 높게 측정될 수 있는 단점.

2.기타 동맥 검사

•Transcutaneous oximetry (TcPO₂): 국소 허혈 시 20-30 mmHg 미만.

•Segmental limb systolic pressure measurement: 두 지점 사이의 압력 경사(gradient)가 10-15mmHg 이상이면 협착을 의미.

3.정맥 및 림프 검사

•D-dimer: 음성일 경우 정맥 혈전색전증 (VTE)을 배제하는 데 유용.

•Duplex Ultrasound: DVT 진단 및 정맥 판막 역류 평가에 활용.

•Continuous Wave Doppler: 정맥 기능 평가의 선별 검사로 활용.

•Lymphoscintigraphy: 림프 흐름의 표준 평가 도구.

VIII.수부 재건 수술 후 관리

•건(Tendon) 재건/이식 후 재활 단계:

–유착 방지를 위해 2-3일 후 가벼운 수동 운동 시작.

–3-4주 후 가벼운 능동 운동 시작.

–6-8주 후 가벼운 저항 운동 시작.

•신경 복구: 3-4주간 보호.

•혈관 복구: 최소 2주간 보호.

21근골격계

Arthritis (RA, OA)

I.관절염 일반 및 분류

•염증성 관절염 시사 소견: 급성 통증 발현, 발열, 관절 부위의 발적 또는 열감, 압통, 조조 강직 (밤에 호전), 피로.

•관절액 분석 그룹별 특징 (출 2008전공의):

–Group I (비염증성): 투명도 투명, 점도 높음, WBC 2,000/mm³ 미만.

–Group II (중등도 염증성): 투명도 투명에서 불투명/약간 혼탁, 점도 다양하게 감소,

·WBC 3,000–50,000/mm³, 다형핵 백혈구 비율 70% 초과.

–Group III (고도 염증성/패혈성): 점도 낮음 (Poor mucin clot),

·WBC 50,000–100,000/mm³ 이상, 다형핵 백혈구 비율 75% 초과.

–점도(Viscosity) 높음: 정상, Group I (비염증성), Group IV (출혈성).

•비염증성 관절 질환 분류: 골관절염(OA), 외상 후 무균성 괴사, 유전성 또는 대사성 질환 (지질 축적 질환, 혈색소증 등).

•남성 호발 염증성 관절 질환: 통풍(Gout), 강직성 척추염(AS).

II.류마티스 관절염 (RA)

1.진단 및 병태생리

•진단 기준 (2010 ACR/EULAR): 총 10점 중 6점 이상 시 RA로 분류.

–평가 영역: 침범 관절 수와 종류, RF/ACPA (anti-CCP), 급성기 반응 물질 (CRP/ESR), 증상 기간 (6주 이상 시 1점).

•병태생리: 자가면역 질환으로, Helper T-cell (CD4 T cell)이 대식세포와 수지상 세포에 의해 관절 내로 유인됨. 흡연이 RA 위험을 증가시키는 요인.

•관절 침범 양상: 대칭적. 가장 흔한 침범 부위는 MCP, PIP, 손목 관절. DIP 관절은 RA에서 드물게 침범.

•전신 증상: 피로, 근육통, 우울, 미열이 환자의 1/3에서 동반.

2.수부 변형 및 보조기 (다수 기출)

•백조목 변형 (Swan neck deformity): PIP 과신전 및 DIP 굴곡.

–기전: 내재근 단축, 신전건의 측부 띠(lateral band)가 배측으로 아탈구.

–보조기: Bunnel finger splint 또는 Silver Swan neck splint (Oval 8 splint). PIP 관절의 과신전 방지 및 굴곡 허용.

•단추구멍 변형 (Boutonniere deformity): PIP 굴곡 및 DIP 과신전.

–기전: 중앙 신전건 (central extensor tendon) 파열.

•척측 편위 (Ulnar deviation) 원인 (출 2016전문의): 요골 측 지지띠 (radial retinaculum) 파열.

•엄지 변형 (Thumb deformity) (출 2022전문의): 엄지 MCP 관절의 boutonniere 및 swan neck 변형 시 Thumb spica orthosis 착용을 통해 변형 안정화.

•기능적 손목 부목 (Functional wrist splint): 활동 시 사용하며, MCP 주름에서 끝나 손가락 사용 가능, 손목 굴곡 제한.

•일상생활 변경 (관절 보호 원칙) (출 2021전문의):

–통증을 활동 중단 신호로 존중.

–변형을 유발하는 힘이나 자세 피하기 (예: 둥근 문 손잡이 대신 레버형 손잡이 사용).

–가장 크고 강한 관절 사용 (예: 손 지갑 대신 벨트형 허리 지갑 사용).

3.재활 치료 및 중재 (다수 기출)

•휴식: 짧은 기간 침상 안정은 심한 RA 발병이나 급성 악화 시에 필요.

•운동 원칙:

–급성 염증기 (출 2016, 2013전문의): 관절 구축 예방을 위해 통증 없는 범위 내 능동적/능동 보조 관절 운동 시행.

–수동 ROM 시 주의: 관절 삼출액 존재 시 관절 내 압력 증가 및 관절낭 파열 위험으로 주의 필요.

–근력 강화: **등척성 운동(Isometric Ex)**이 기계적으로 손상된 관절에 가장 적합. 염증이 있는 관절에서 등척성 운동은 산화 손상을 줄 수 있으나, 급성기에 등장성 운동(Isotonic Ex)이 금기이므로 등척성 운동이 상대적으로 권장됨.

–등장성/폐쇄 사슬 운동: 급성 염증기가 아닌 경우 유용. 고강도 저항 운동은 비추천.

–지구력 운동 (출 2010전문의): 지구력 운동은 RA 환자의 기능 수준 증가에 효과적. 수중 운동 (저충격)은 관절 변형이 심한 환자에게도 적합.

•물리 치료 (Modality) (출 2017전문의):

–급성 염증기/열감 시: 냉치료 (Cryotherapy) 시행.

–냉치료 기전: 콜라게나아제 (collagenase) 및 관절액 세포 수 감소를 통해 염증 감소.

–열치료 금기 이유 (출 2014연대): 과도한 열치료는 콜라게나아제 활성도 증가를 유발하여 염증을 악화시킬 수 있음.

4.경추 RA

•가장 흔한 아탈구: 전방 환축추 아탈구 (AAS).

•진단 기준 (AAS): 측면 X-ray 상 치아돌기와 C1 전방 결절 사이 거리 여성 >3mm, 남성 >2.5mm.

•수직 아탈구 (Vertical subluxation): 치아돌기 끝이 McGregor 선 위로 4.5mm 초과하여 돌출.

III.골관절염 (OA)

1.병태생리 (다수 기출)

•연골 변화:

–초기에 연골 내 수분 함량 증가.

–Proteoglycan 함량 감소.

–Type II 콜라겐 섬유 크기 감소.

–Glycosaminoglycan chain 길이 감소 (出 2022전문의).

–Chondroitin-4-sulfate 비율 증가 (미성숙 연골 증가 시사).

–골관절염이 발생한 무릎 연골에서는 수분과 Chondroitin-4의 함량이 증가하고, Proteoglycan, Keratan sulfate, Chondroitin-6, GAG 체인의 길이는 감소하는 양상을 보입니다.

•연골 파괴 시작 부위: 주로 중심부에서 발생.

•무릎 OA 예후 악화 인자: 내반 변형, 조기 발병, 여성.

•무릎 OA에서 가장 중요한 기능 장애 예측 인자 (出 2015전문의): 대퇴사두근 위약 (원인이지 결과가 아님).

2.임상 양상 및 진단

•증상 특징: 활동 후 통증 발생, 휴식 후 완화, 진행 시 지속적 통증 및 야간 통증 (골내압 증가).

•호발 부위: DIP (원위지절간) 관절, PIP 관절, 엄지 CMC 관절 (가장 흔함).

•Kellgren-Lawrence (KL) 등급 (出 2022전문의):

–Grade 1: 관절 간격 좁아짐 의심 및 골극 형성 가능성.

–Grade 2 (Minimal): 확실한 골극, 관절 간격 좁아짐 가능성.

–Grade 3 (Moderate): 확실한 골극, 중등도 관절 간격 좁아짐 및 일부 경화.

3.약물 치료 (다수 기출)

•1차 치료제: Acetaminophen (염증이 없거나 불분명할 때).

•Hyaluronate (Viscosupplementation) 치료 (출 2018전문의):

–단기 효과 기전: 항염증 작용, 통증 수용체 차단 (코팅 작용).

–장기 효과 기전 (3~6개월): 내재성 HA 합성 자극 및 활액 점탄성 회복.

–특징: 스테로이드 주사보다 통증 경감 효과가 더 오래 지속됨. KL 등급 정도가 심할수록 효과가 적음.

•Corticosteroid 주사: 항염증 작용, NSAIDs 위험이 있을 때 고려. 스테로이드 관절병증 (가속화된 OA) 주의.

•NSAID/COX-2 Inhibitor 위험 인자: 신장 독성(Serum creatinine ≥ 2.0 및 65세 이상, 심부전, 이뇨제 사용 등). 위장관 출혈 (65세 이상, 궤양/출혈 기왕력, 항응고제 사용, 흡연, 음주 등).

4.재활 치료 (운동 및 보조기) (다수 기출)

•운동 (出 2024전문의):

–무릎 OA 환자에게 가장 유익: 등장성 + 폐쇄 사슬 운동.

–저충격 활동 권장: 농구 같은 고충격 활동 대신 자전거 타기, 수중 운동 (aqua run).

•무릎 OA 보조기 (출 2020전문의):

–내측 구획 좁아짐 시 (Varus deformity): 내측 구획의 압박력을 줄이기 위해 외측 쐐기 깔창 (Lateral heel wedge) 또는 Valgus bracing.

–Patellofemoral OA: Patellar lateral tracking 방지를 위해 Neoprene sleeve, infrapatellar straps, patellar taping.

•발 OA: 통증 있는 발목 관절의 굴러가기 (rollover) 촉진을 위해 Rocker bottom shoe 사용.

•상지 OA 보조기: 엄지 CMC 관절 OA에 Thumb spica splint 사용.

22근골격계

Exercise Sports

I.재활의 기본 원칙 및 단계

1.재활의 3단계 분류

1)급성기 (Acute Phase) (Phase 1): 손상된 조직이 치유될 시간을 부여하고, 증상 감소 및 ROM 유지를 목표.

–주요 목표: 통증 및 염증 감소, 조직 손상 보호, 비통증 범위 내 관절 가동 범위 (ROM) 재확립.

–주요 치료: PRICE 원칙 (Protection, Rest, Ice, Compression, Elevation) 준수.

–운동 형태: 관절 구축 예방을 위한 통증 없는 범위 내 보호된 ROM 운동. 관절 손상이 심한 경우 동적 운동이 해로울 수 있으므로 **정적 근육 수축(등척성 운동)**을 사용하여 근력 유지.

–진행 기준: 적절한 통증 조절 및 거의 정상에 가까운 ROM 달성 시 다음 단계로 진행.

2)회복기 (Recovery Phase) (Phase 2): 섬유아세포 복구 단계와 일치. 근력, 지구력, 기능 회복에 초점.

–주요 목표: 정상적인 PROM 및 AROM 확보, 근육 조절 개선, 근육 균형 달성, 고유 수용성 감각 향상.

–운동 형태: 정적(Isometric) 운동에서 등장성(Isotonic) 운동으로 진행, 동심성 및 편심성 움직임 포함. 고유 수용성 감각 훈련 시행(위치감각, 근육 조절을 포함한 신경근조절훈련).

–특징: 재손상 가능성이 가장 높고 변동성이 큰 단계로, 치료 계획을 자주 수정.

–진행 기준: 통증 없는 ROM 달성 및 근력이 비손상 측 대비 75~80% 이상 달성 시 다음 단계로 진행.

3)기능기 (Functional Phase) (Phase 3): 조직 치유의 성숙 및 재형성 단계와 일치. 완전한 활동 복귀 준비.

–주요 목표: 근력, 파워, 지구력 증가 및 신경근 조절(Neuromuscular Control) 향상.

–운동 형태: 플라이오메트릭 운동, 스포츠 특정 훈련 도입. 전체 운동 역학 사슬 (kinematic chain) 작업에 강조.

–(Delisa에는 스포츠 특정 훈련이 Recovory phase에 있음)

2.운동 처방의 일반 원칙

•FITT-VP 원칙: 빈도(Frequency), 강도(Intensity), 시간(Time), 유형(Type), 용량(Volume), 진행(Progression)을 고려

•재활의 4대 원칙 (出 2022 전문의)

(1)과부하의 원리 (Overload principle),

(2)점진성의 원리 (Progressiveness principle),

(3)특이성의 원리 (Specificity principle),

(4)가역성의 원리 (Reversibility principle).

•과부하 원칙 (Overload Principle): 생리학적 적응을 유도하기 위해 훈련 자극이 정상적인 수행 능력보다 커야 함.

•주기화 (Periodization): 훈련 부하를 체계적으로 변화시켜 장기적인 진행과 적응을 보장. 특히 경쟁 시즌에는 고강도 훈련에 집중하고 볼륨을 현저히 감소시킴.

•특수성 원칙 (Specificity): 훈련 루틴이 원하는 결과(특정 운동 과제 또는 기술)의 요구 사항에 가까울수록 결과가 좋음.

•SMARTS 목표 설정: 운동 참여 및 순응도를 높이기 위해 구체적(Specific), 측정 가능(Measurable), 행동 지향적(Action-oriented), 현실적(Realistic), 시의적절한(Timely), 자기 결정적(Self-determined) 목표를 설정.

II.주요 운동 유형별 적용

1.근력/저항 운동 (Resistance/Strength Exercise)

1)운동 유형 선택:

(1)등척성 운동 (Isometric Ex): 기계적으로 손상된 관절에 가장 적합한 형태. 혈압 상승이 유의하게 나타날 수 있어 주의 필요.

(2)편심성 운동 (Eccentric Ex): 가장 큰 근육 힘을 생성, 건병증 재활에 매우 중요. 근육 손상(DOMS)을 유발할 수 있으므로 신중하게 사용하고, 점진적으로 부하를 높임.

(3)등장성 + 폐쇄 사슬 운동 (CKC, Closed Kinetic Chain): 다관절과 근육 동시 수축을 포함, 기능적으로 관련된 움직임에 강조, 관절 안정화 및 부하 감소. 무릎 OA 환자에게 가장 유익한 형태 [OA 항목, 이전 대화].

2)운동 처방 변수:

–강도 (Intensity): 근력 강화를 위해 1RM의 60~70% (중등도~강한 강도) 부하로 8~12회 반복 권장.

·노인 및 매우 비활동적인 개인은 1RM의 40~50% (매우 약한~약한 강도)로 10~15회 반복으로 시작.

–빈도 (Frequency): 초보자에게는 주 2~3회 전신 운동이 매우 효과적.

–순서 (Order): 복잡한 다관절 운동을 먼저 수행한 후 단관절 운동을 수행.

–파워 훈련: 경부하(Light-to-moderate loading, 1RM의 30%~60%)로 6~10회 고속 반복 (High-velocity repetitions).

3)근육 적응: 저항 훈련에 대한 급성 근력 증가는 신경계 적응 (운동 단위 최대 모집 및 동기화 증가)에 기인하며, 이는 근육 크기 증가에 선행.

2.유연성/ROM 및 물리 치료 (Flexibility & Modalities)

1)유연성 훈련:

–정적 스트레칭 (Static Stretching, SS): 근육 길이 변화에 가장 효과적. 통증이나 근육 성능에 대한 악영향 없이 60초 미만 SS 수행 가능.

–PNF (Proprioceptive Neuromuscular Facilitation): 계약-이완 (Contract-relax) 및 길항근 계약-이완 (Agonist contract-relax) 기술 사용.

2)물리 치료 (Modality):

–냉치료 (Cryotherapy): 급성 염증/열감 시 사용. 콜라게나아제 및 관절액 세포 수 감소를 통해 염증 감소 유도 [RA 항목, 이전 대화].

–열치료 (Heat): ROM 향상을 위해 스트레칭 전 처치로 사용. 과도한 열치료는 콜라게나아제 활성도를 증가시켜 염증을 악화시킬 수 있으므로 RA 급성기에는 금기 [RA 항목, 이전 대화].

–초음파 (Ultrasound): 유연성 및 근력 강화 운동과 함께 사용.

3.신경근 운동 (Neuromotor Exercise)

•구성 요소: 균형, 조정, 자세 조절, 안정성, 민첩성, 근력/파워를 포괄.

•목표: 낙상 및 부상 예방, 기능 최적화. 신경계가 빠르고 최적의 근육 발화 패턴을 생성하도록 능력 향상.

•균형 훈련 (Balance Training): 안정적인 지지 표면에서 양발 서기 -> 눈을 뜨거나 감고 한 발로 서기로 진행.

•코어 강화: 코어 근육 강화는 균형, 기능적 성능 및 낙상 예방에 긍정적 영향.

•플라이오메트릭 (Plyometrics): 편심성 활동 후 동심성 수축을 결합하여 파워를 얻는 데 사용. ACL 손상 예방 프로그램의 중요한 구성 요소.

III.특수 조건별 재활 고려 사항

1.스포츠 손상 예방 및 재활

•선제적 재활 (Prehabilitation): 상해 위험을 줄이기 위한 훈련 전략. 근력 강화 운동이 부상 위험 감소에 효과적이며, 특히 편심성 운동이 햄스트링 좌상 위험 감소에 효과적.

•운동 역학 사슬 (Kinetic Chain): 모든 복잡한 운동은 발부터 상지까지의 구성 요소들의 합으로 간주. 부상을 재발시키는 기전(예: 대퇴사두근 위약, 비정상적인 발 생체 역학)을 교정하는 데 중점을 둠.

•어깨 재활 (오버헤드 선수): 정적 및 폐쇄 사슬 운동을 로테이터 커프 및 견갑골 안정화 근육에 적용, 통증 없는 ROM 확보. 코어 및 하지 근력 강화도 중요.

•팔꿈치 재활 (Lateral Epicondylopathy): 휴식, 냉찜질, NSAIDs와 함께 손목 신전근 스트레칭 및 편심성 강화 병행.

2.노인 운동선수 (Older Athletes):

•근육 변화: 노화로 인해 Type II 근섬유의 면적/수가 감소하여 근감소증(Sarcopenia) 유발. 근력 훈련 초기에 근력 강화는 **신경계 적응(Neural adaptation)**에 주로 기인함.

•운동 처방: 주 150분 이상의 유산소 운동과 주 2회 이상의 근력 훈련 및 균형 훈련 포함.

•생리적 변화: **최대 심박수 (Maximum heart rate)**와 **근섬유 수 (No. of fibers)**는 운동 효과에 의해 변화하지 않는 변수.

3.유소년/청소년 선수 (Young Athletes):

•손상 취약 부위: 자라고 있는 뼈의 **골단 연골 (epiphyseal plate)**과 골돌기 (apophyses) (힘줄 부착 부위)가 전단력에 취약. 견열 골절 (Avulsion fracture) 위험 높음.

•프리시즌 컨디셔닝 부족 및 지구력 부족이 수정 가능한 손상 위험 인자.

•근력 훈련: **최대 중량 들기 (maximal lifts)**를 피하고, 바른 자세와 점진적인 저항 증가가 중요.

3.여성 선수 및 RED-S (Relative Energy Deficiency in Sport):

•Female Athlete Triad 3대 요소: 낮은 에너지 가용성 (Low energy availability, LEA), 월경 기능 장애, 낮은 골밀도 (BMD).

•치료: 충분한 칼로리 식사 제공 (Adequate nutrition), 체중 부하 운동, 필요 시 경구 피임약 사용.

•관련 생리 변화: 운동을 많이 하면 GnRH, LH, 에스트로겐 감소 및 코르티솔 증가를 유발.

4.Stinger (Burner) 현상

•Stinger 또는 Burner 현상은 주로 격렬한 접촉 스포츠에서 발생하는 일시적인 신경학적 사건을 의미함.

•정의: 경부 신경근(cervical nerve root) 또는 상완 신경총(brachial plexus)의 말초 신경 축에서 발생하는 일시적인 신경 손상.

•호발 스포츠: 미식축구 및 럭비에서 흔하게 발생. 대학 미식축구 선수의 50% 이상이 매년 Stinger를 경험하는 것으로 추정됨.

•증상 특징:

–단일 상지를 따라 발생하는 찌르는 듯한 통증 (lancinating pain) 또는 작열감 (burning sensation).

–이상감각(paresthesia)이나 근력 약화가 동반될 수 있음.

–증상은 보통 수초에서 수분 이내에 해결되는 것이 일반적. 감각 증상은 빠르게 해소되지만, 운동 마비(motor impairment)는 C5 분절 (삼각근, 상완 이두근)에서 가장 흔하게 지속되는 후유증.

–양측성 증상 발생 시 척수 손상 (spinal cord injury) 가능성을 고려하여 평가해야 함.

•주요 손상 기전

Stinger는 경추 신경근 또는 상완 신경총에 가해지는 견인 (traction) 또는 압박 (compression) 손상의 결과로 발생함.

(1)견인 손상 (Traction Injury):

–기전: **한쪽 어깨가 아래로 내려가는 것 (depression)**과 동시에 목이 반대 방향으로 외측 굴곡될 때 발생. 이는 상완 신경총의 상부 가지에 견인력을 가함.

–특징: 주로 목과 어깨 부위에 충격이 가해졌을 때 발생 가능.

(2)압박 손상 (Compression Injury):

–기전: 목이 신전되면서 손상된 쪽으로 외측 굴곡 및 회전될 때 신경공(neural foramina) 내의 경추 신경근이 압박되어 발생.

–특징: 경추의 조기 퇴행성 변화(spondylitic changes)가 있는 나이 많은 선수에게 더 흔하게 발생할 수 있음.

•진단 및 경기에의 복귀 (Return to Play, RTP)

–초기 평가 (Sideline Evaluation):

·손상 기전, 증상 분포 (일반적으로 단일 상지), 그리고 증상의 지속 시간을 확인.

·경추 능동 관절 가동 범위 (ROM) 및 C5~C7 근절에 대한 상세한 신경학적 검사 시행.

–RTP 기준 (첫 손상 시) (출 2025 전문의):

·증상이 수분 이내에 완전히 소실.

·관절 가동 범위와 근력이 정상화되고 신경 혈관 소견이 정상.

·스펄링 검사 (Spurling test)가 음성.

·위의 조건이 충족되면 당일 경기 복귀가 허용될 수 있음.

–추가 평가가 필요한 경우:

·증상이 지속되거나 진행되는 경우 (10~14일 초과), 또는 재발성 Stinger가 있는 경우.

·신경전도 및 근전도 검사 (EDX/EMG): 2주 이상 지속되거나 진행되는 근력 약화가 있을 때 신경 손상 부위 및 정도를 정량화하기 위해 유용.

·영상 검사 (MRI/CT): 지속적인 증상, 심한 통증, 또는 재발성 Stinger가 있을 때 경추부 디스크 질환이나 신경공 협착증과 같은 병리적 해부학적 구조를 확인하기 위해 지시됨.

–만성 및 재발성 관리:

·만성 재발성 Stinger 환자들은 경추 신경공 협착증 또는 디스크 질환을 동반하는 경우가 많음.

·재발성 Stinger의 경우, 한 시즌 동안 발생한 횟수만큼 주 수를 경기에서 제외하는 것이 일반적인 권장 사항. 세 번 이상의 재발성 Stinger와 현저한 근력 약화, EMG상 축삭병증, 또는 MRI상 협착증이 있다면 시즌 종료를 고려해야 함.

IV.장애인 스포츠 (Paralympic Sports)

•적격 손상 범주 (Eligible Impairment Categories):

1)Physical impairment(신체적 장애): 총 8가지 카테고리

(1)근력저하

(2)수동 ROM 저하

(3)사지결손

(4)다리길이차

(5)저신장

(6)근긴장도 증가

(7)운동실조

(8)무정위운동

2)Visual impairment: 시각 경로의 구조적 손상이 있는 경우

3)Intellectual impairment: 18세 이전 시작된 지적 기능 장애

• **통증 (Pain)**이나 성별, 장비 등은 해당하지 않음.

•휠체어 선수 손상 예방: 상지 (어깨) 과사용 손상 예방을 위해 후방 근육(posterior musculature) 강화 운동 (예: 로잉 머신)이 유용.

V.WADA 금지 약물 (出 2020, 2022, 2023 전문의)

1)상시 금지 물질 (경기 기간 중/외): 동화 작용제(S1), 펩티드 호르몬(S2), 베타-2 작용제(S3), 호르몬 및 대사 변조제(S4) (인슐린 포함), 이뇨제 및 은폐제(S5).

2)경기 기간 중 금지 물질: 흥분제(S6) (암페타민, 슈도에페드린 포함), 마약(S7) (트라마돌 포함), 카나비노이드(S8), 글루코코르티코이드(S9) (모든 주사, 경구, 좌약 경로).

3)특정 종목 금지 물질: **베타 차단제 (Beta-blockers)**는 양궁 등 특정 종목에서 상시 금지.

I. 항상 금지되는 약물(전 종목·전 시간 금지: In- and Out-of-Competition)

S0~S5: 약물(Substances)

S0. 승인되지 않은 약물 (Non-approved substances)

–임상적으로 허가되지 않은 실험약, 신약(IND), 동물용 약물

–“의학적 사용 허가(TUE)” 없이는 무조건 금지

S1. 동화작용제(Anabolic agents)

–AAS(스테로이드): testosterone, nandrolone, stanozolol

–SARMs(o-starine), clenbuterol(β₂ 작용이지만 동화작용 성격) 포함

–근력·근육량 증가 목적 사용

S2. 펩타이드 호르몬·성장인자·관련 물질

–EPO, CERA

–GH, IGF-1

–hCG, LH (남성에서 금지)

–GHRH analogues
→ 적혈구 증가·근성장·지구력 증가 목적

S3. 베타-2 작용제 (β₂-agonists)

–금지: terbutaline, fenoterol, clenbuterol

–예외: 흡입제 salbutamol·formoterol·salmeterol의 일정 용량 이하만 허용

–기준 초과 시 양성

S4. 호르몬·대사 조절제 (Hormone & metabolic modulators)

–Aromatase inhibitors

–Selective estrogen receptor modulators (SERMs)

–Insulin

–AICAR

–Trimetazidine
→ 스테로이드 회복, 체중 감량, 지구력 향상 등

S5. 이뇨제 및 위장관 배설제 (Diuretics and Masking agents)

–Furosemide, HCTZ, spironolactone, acetazolamide

–probenecid (masking agent)
→ 체중 감소, 약물 농도 희석 목적

II.경기 중(대회 기간)에만 금지되는 약물 (In-Competition only) S6~S9

S6. 자극제 (Stimulants)

–Amphetamines, methylphenidate

–Cocaine

–Ephedrine / pseudoephedrine(고용량)

–Modafinil
→ 각성·집중력 상승 용도

S7. 마약성 진통제 (Narcotics)

–Morphine, fentanyl, buprenorphine, methadone

–Oxycodone
→ 진통 목적으로 제한.
(참고: Tramadol은 2024년부터 경기 중 금지)

S8. Cannabinoids (대마)

–THC, synthetic cannabinoids(K2, spice)

–CBD는 허용(단, 오염 가능성 있음)

S9. 글루코코르티코이드(Glucocorticoids)

–경구·정주·좌약·근주 모두 금지 (대회 기간)

–흡입·국소·관절내 주사는 허용 범위 있음

–트리암시놀론, 덱사메타손 등 포함
(임상에서는 특히 ‘주사 치료 후 3~10일간 경기 금지’ 주의)

III.특정 종목 금지 물질 (Substances Prohibited in Particular Sports: P1)

•P1: 베타 차단제 (Beta-blockers): 양궁 등 특정 종목에서 경기 기간 중 및 경기 기간 외에도 금지됨.

IV.기타 주목할 만한 물질 및 원칙

•비금지 약물: 아세트아미노펜과 비스테로이드성 항염증제(NSAIDs)는 WADA 금지 약물 목록에 포함되어 있지 않아 사용 가능합니다. 하지만 아세트아미노펜이나 이부프로펜 최대 용량 복용은 운동 후 근육 생성 효과를 둔화시킬 수 있음이 보고됨.

•에페드린 (Ephedrine) 및 슈도에페드린 (Pseudoephedrine): 에너지 및 대사 증가 효과가 있으며 WADA, NCAA 등에서 금지됨.

•크레아틴 (Creatine): 근육량 및 근력 증가에 효과가 있으며, 현재 법적으로 금지 약물이 아니며 WADA 금지 목록에 없음.

•카페인 (Caffeine): 흥분 효과를 가지며 과거에는 금지되었으나, 2004년 이후 WADA 금지 목록에서 제외되었으며 경기 기간 중 모니터링 대상에 해당함.

V.임상에서 자주 논의되는 약물 요약

•스테로이드 주사(예: 트리암시놀론, 덱사)

–대회 중 금지, 대회 기간 외는 허용

–관절내/건초내/국소 투여는 허용 범위 → 단, 농도·검출 위험 고려

•진통제

–AAP, NSAIDs: 허용

–Tramadol: 경기 중 금지(2024~)

–Oxycodone·Morphine: 경기 중 금지

•항우울·항불안제

–대부분 허용 (benzodiazepine 허용)

•고혈압약

–대부분 허용

–Diuretics는 금지(S5)

•ADHD 약

–Methylphenidate(리탈린), Amphetamine → S6: 경기 중 금지, TUE 필요

•천식

–제한적 β₂-agonist 흡입제만 허용

–ICS는 허용

VI.시험 대비 핵심 요약

•전 시간 금지: S0~S5 + M1~M3

•경기 중 금지: S6~S9

•트리암시놀론 등 글루코코르티코이드는 경기 중 금지, 국소는 예외 가능

•IV 수액 150 mL 이상은 금지

•Diuretics는 무조건 금지(S5)

•Cannabis(THC)는 경기 중 금지, CBD는 허용

•Tramadol 2024년부터 경기 중 금지

운동선수에게 일반적으로 TUE가 필요 없는 약물(안심 처방용)

1. 통증·염증 (Non-opioid)

–NSAIDs: ibuprofen, naproxen, diclofenac, celecoxib

–Acetaminophen (Paracetamol)
→ TUE 불필요

2. 알레르기·호흡기

–Antihistamines: loratadine, cetirizine, fexofenadine

–Leukotriene receptor antagonist: montelukast

–비강 스테로이드 스프레이: fluticasone nasal, mometasone nasal

–흡입형 베타2 작용제(허용 용량 내)

·salbutamol, formoterol, salmeterol
→ 용량·제형 초과 시 예외(주의)

3. 심혈관계

–ACE inhibitor: enalapril, lisinopril

–ARB: losartan, valsartan

–Calcium channel blocker: amlodipine, diltiazem
→ TUE 불필요

※ Beta-blocker는 **특정 종목(사격·양궁 등)**에서는 TUE 필요 (종목 확인 필수)

4. 정신과·신경과

–Antidepressants

·SSRI: sertraline, escitalopram

·SNRI: venlafaxine, duloxetine

·TCA

–Anxiolytics (benzodiazepine): diazepam, lorazepam

–Antipsychotics
→ **Stimulant 계열(예: methylphenidate)**은 TUE 필요하므로 구분

5. 위장관계

–PPI: omeprazole, esomeprazole

–H2 blocker: famotidine

–Prokinetics

–Laxatives / antidiarrheals
→ TUE 불필요

6. 감염

–Antibiotics (대부분)

–Antivirals
→ TUE 불필요

7. 근골격계·주사

–국소 마취제: lidocaine (국소)

–PRP / prolotherapy(포도당): 허용

8. 호르몬·산부인과

–Oral contraceptives → TUE 불필요

한 장 요약 (시험·실전용)

–안심 키워드: NSAID, SSRI, ACEi/ARB, 항히스타민, PPI, 항생제, 국소치료

–주의 키워드: 전신 스테로이드, stimulant, 이뇨제, 호르몬 조절제

–확인 필수: 용량·투여경로·종목

23근골격계

Osteoporosis

I.골다공증 정의 및 진단

1.정의 및 병리

•골다공증은 단위 부피당 골량이 감소하여 뼈가 취약해지는 질환

•골량이 감소하더라도 유기질(40%)과 무기질(60%)의 비율은 정상으로 유지

•골 연화증(Osteomalacia)은 유골 조직의 무기질화 결함에 의한 무기질 함량 감소와 구별

2.진단 기준 (WHO 기준)

•골다공증: T-score ≤ -2.5

–T-score는 젊은 정상 성인(Young Normal Adult) 평균 골밀도와 비교한 표준편차 값

•골감소증 (Osteopenia): -2.5 < T-score < -1.0

•심한 골다공증 (Severe Osteoporosis): T-score ≤ -2.5와 골절을 동반한 경우

–취약성 골절(Fragility fracture)을 동반한 골감소증도 골다공증으로 정의 가능 (WHO 2008)

•Z-score는 나이, 성별, 인종을 보정한 값으로, 50세 미만 성인과 소아에서 유용

3.진단 검사 방법 (기출 빈출)

•골밀도 측정 (BMD): 이중에너지 방사선 흡수법 (DXA)이 가장 흔하게 사용

•DXA는 주로 **요추부(L-spine)**와 고관절(Total hip, Femoral neck) 측정을 기본으로 함

•척추 BMD는 골관절염(OA) 때문에 오류가 높을 수 있어 대퇴 경부 측정이 권장됨

•Forearm (1/3 radius) BMD 측정 필요 상황 (2025 전문의 기출):

–고관절 및/또는 척추 측정이 불가능하거나 해석이 어려운 경우

–부갑상선 기능 항진증(Hyperparathyroidism) 환자

–매우 비만하여 DXA 장비 무게 제한을 초과하는 환자

•일반 방사선 검사에서 골다공증 소견은 골량이 25~30% 소실될 때 관찰

4.골 전환 표지자 (Bone Turnover Markers) (2024, 2022 전문의 기출)

•골 전환 표지자는 치료 효과를 모니터링하는 데 유용함

•골 형성 표지자 (Bone formation marker):

–Osteocalcin (혈청), Bone-specific alkaline phosphatase (혈청), Procollagen peptides (P1CP, P1NP)

•골 흡수 표지자 (Bone resorption marker):

–N-telopeptide type I collagen (NTX), C-telopeptides of type 1 collagen (CTX) (가장 흔하게 평가됨)

–Hydroxyproline, Pyridinoline, Deoxypyridinoline (소변)

•NTX, CTX는 아침 공복에 측정하는 것이 권장

•치료 후 6개월마다 추적 관찰하며, NTX 50% 이상, CTX 30% 이상 감소 시 치료 효과 있음

II.병태생리, 위험인자 및 호르몬

1.골 재형성 (Bone Remodeling)

•골 재형성 5단계: 활성화 → 흡수 → 반전 → 형성 → 휴지기

•골 흡수와 형성이 함께 일어나는 과정을 Coupling이라 함

•골 소실은 해면골(Trabecular bone)에서 피질골(Cortical bone)보다 먼저, 그리고 더 많이 발생

–척추는 해면골 50%, 피질골 50%로 구성

–대퇴 경부(Femoral neck)는 해면골 30%, 피질골 70%로 구성

2.호르몬의 역할

•PTH: 혈청 칼슘(Ca) 증가, 인(P) 감소 작용

•Calcitonin: 파골세포 활동 억제, 혈청 Ca 감소 작용

•Vit D: 장에서 Ca, P 흡수 촉진 (간접 효과), 조골세포 활성 증가 (직접 효과)

•Estrogen: 파골세포 반응 감소를 통해 골 흡수 감소

•Glucocorticoids: 조골세포 억제 및 파골세포 자극을 통해 골량 감소. 특히 초기에 해면골에서 현저한 골 소실

3.골다공증 분류 (Secondary Causes 포함)

1)일차성: 폐경 후, 노인성

2)이차성:

–약물: 글루코코르티코이드, 페니토인, 바르비투레이트, 헤파린, 갑상선 호르몬 과다 대체

–내분비 질환: 쿠싱 증후군, 갑상선 기능 항진증, 부갑상선 기능 항진증, 성선 기능 저하증, 당뇨

–영양 문제: 칼슘/비타민 D 부족, 비타민 A/D 과다, 나트륨/카페인/단백질/인 과다

–기타: 부동, 흡연, 알코올, COPD, 악성 종양 (다발성 골수종 등)

III.
임상 증상 및 치료

1.골절 호발 부위 (2018, 2011 전문의 기출)

•중간 흉추 및 상부 요추 (특히 T7에서 가장 흔함)

•근위 대퇴골 (Hip fracture)

•원위 전완 (Colles fracture)

•이전에 손목 골절이 있었던 폐경 후 여성은 향후 골다공증성 골절 위험이 두 배 증가

2.척추 압박 골절 관리 (Acute Pain) (2017, 2014, 2010 전문의 기출)

•침상 안정: 2일 정도로 제한 (Bed rest 2 days)

•진통제: 코데인 유도체와 같은 변비 유발 약물은 피함

•물리 치료: 초기 냉찜질 → 약한 온열 치료와 가벼운 마사지 시행

•운동: 부척추근 등척성 수축 운동은 도움이 됨

•Calcitonin: 급성 척추 압박 골절 시 β-엔도르핀을 자극하여 통증 감소 효과

•보조기: 통증 감소 및 조기 보행을 위해 필요 시 착용

3.만성 통증 및 보조기 치료 (Orthoses) (2024, 2020 전문의 기출)

1)만성 요통 관리 목표: 자세 교정, 통증 관리, 척추에 과도한 수직 압박력이 가해지는 활동 회피, 환자별 운동 프로그램 처방

2)Iliocostal friction syndrome (장늑골 마찰 증후군): 심한 후만 변형으로 늑골이 장골능에 닿아 통증 유발

–진단: 하부 늑골과 장골능 촉진, 측방 굴곡 및 회전 시 통증 유발 확인, Lidocaine 주사로 통증 감소 확인

–치료: Weighted Kypho-Orthosis (WKO) 추천

–코르셋(Corset)은 늑골에 압력을 가하여 통증을 악화시킬 수 있어 사용하지 않음

3)척추 압박 골절 환자를 위한 보조기:

–Jewett 과신전 보조기, CASH 보조기 (Cruciform Anterior Spinal Hyperextension)

–심한 척추 후만증에는 Posterior shell TLSO 또는 WKO 추천

·후방 판 흉요추천추 보조기(Posterior shell TLSO)는 플라스틱으로 만들어진 후방판이 앞쪽의 부드러운 코르셋과 끈으로 연결되어 있는 보조기로 위쪽으로는 전접촉(total contact)이 되어 있지 않다. 척추 성형술의 비수술적 대체 요법으로 시행할 수 있으며, 앞쪽의 부드러운 코르셋으로 착용이 편안하다는 점, 미용적이고, 움직임과 지구력을 향상시킨다는 점, 환자의 무게에 따라 변형이 쉽다는 점 등이 이 보조기의 장점이다

4.운동 치료 원칙 (2013, 2010, 2009 전문의 기출)

•최우선 목표: 낙상 및 골절 예방

•권장 운동:

–척추 신전근 강화 운동 (Back extensor strengthening):

·가장 중요하며, 엎드린 자세(prone position)에서 시행하는 것이 척추 골절 위험 감소에 효과적

–걷기 (Walking): 하루 40분

–수중 운동 (Aquatic exercises): 1주에 1~2회 (통증 또는 근력 약화로 체중 부하 운동 어려운 경우)

–근력 강화 운동: 한 손에 1~2 lb로 시작하여 최대 5 lb까지 점진적 증량

–Frenkel 운동 (협조 운동), 타이치 (Tai Chi)

•금기 운동:

–척추 굴곡 운동 (Spinal Flexion): 척추체 전방에 압축력을 증가시켜 골절 위험을 높이므로 피해야 함 (윗몸 일으키기 등)

–고강도 운동 (High Impact Exercises): 골다공증 환자에게는 부적합

IV.약물 치료 (Pharmacologic Treatment) (빈출)

1.골 형성 자극제 (Anabolic Agents)

•Teriparatide (Forteo, PTH 1-34):

–기전: 골 형성 촉진 (Anabolic effect)

–투여 경로/주기: 20 ug, 매일 피하 주사 (daily subQ injection)

–부작용: 하지 경련 (Leg cramps), 어지럼증 (Dizziness)

–사용 제한: 최대 18~24개월 처방, 암 과거력 환자는 금기

2.골 흡수 억제제 (Antiresorptive Agents)

1)Bisphosphonates (BP):

–기전: 파골세포 활성 저하

–주요 약제 및 투약 주기 (2025 전문의 기출):

·Alendronate: 10 mg/d or 70 mg/wk 경구

·Risedronate: 5 mg/d or 35 mg/wk 경구

·Ibandronate(Bonviva): 150 mg/mo 경구 or 3 mg IV every 3 months

·Zoledronic acid (Reclast): 5 mg IV every 12 months (투약 주기가 가장 긴 약물 중 하나)

–부작용: 식도 자극 (경구제), 턱뼈 괴사 (Osteonecrosis of the jaw), 비정형 대퇴골 골절 (Atypical femur fracture)

⇒ Osteonecrosis 생길 경우 1st line agent는 골형성 촉진제 (Teriparatide)

2)Denosumab (Prolia): (2025, 2024, 2021 전문의 기출)

–기전: RANKL 억제 (RANKL inhibitor), 단일 클론 항체

–투여 경로/주기: 60 mg, 6개월마다 피하 주사 (subQ twice yearly)

–특징: 피하 주사 제제 중 하지 경련/어지럼증이 없는 약물 (근골격계 통증은 유발 가능)

3)Raloxifene (Evista, SERM): (2021 전문의 기출)

–기전: 에스트로겐 수용체 작용제/길항제, 골 흡수 감소

–용법: Daily PO

–사용: 폐경 후 골다공증 예방 및 치료

–부작용: 하지 경련 (Leg cramps), 홍조, 심부 정맥 혈전증 (DVT) 위험 증가

4)Calcitonin: 파골세포 활동 억제. 급성 척추 압박 골절 통증 완화에 사용 가능

3.영양 보충

•칼슘 권장량: 폐경 후 여성 1200~1500 mg/d, 50세 이상 남성 1000~1500 mg/d

•비타민 D 권장량: 800~1000 IU/d

마지막으로, Teriparatide와 Denosumab은 피하 주사 제제이며, Teriparatide와 Raloxifene은 하지 경련 부작용이 있는 약물임. 이는 시험에서 자주 출제되는 핵심 비교 사항입니다.

24근골격계

Pain and Pain Medication

I.통증의 기본 개념 및 분류

1.만성 통증의 정의 및 특징

•만성 통증은 예상된 치유 기간(보통 3~6개월)을 넘어서 지속되는 통증 상태

•자율적인 장애 과정이며 신경학적, 심리학적, 생리학적 요소가 복합적으로 작용

•**부적응적(maladaptive)**이며, 통증 관련 불안, 공포, 무력감, 파국화 등 인지 행동 반응을 유발

•급성 통증은 원인에 비례하지만, 만성 통증은 조직 손상 해결을 초과하여 지속될 수 있음

•치료는 통증 감소와 기능 회복을 목표로 하는 다학제적 접근이 중요

2.통증 용어 정리

•이질통 (Allodynia): 정상적으로 통증을 유발하지 않는 자극에 의해 유발되는 통증

–Aβ 섬유의 신경 가소성 변화(neuroplastic change)가 이질통 인식을 일으킴

•통각과민 (Hyperalgesia): 정상적으로 통증을 유발하는 자극에 대한 반응 증가

•이상감각 (Dysesthesia): 자발적이거나 유발된 불쾌한 비정상 감각

•신경병증성 통증 (Neuropathic pain): 신경계의 일차 병변이나 기능 장애로 인해 시작되거나 유발된 통증

•중추성 통증 (Central pain): 중추신경계의 일차 병변이나 기능 장애로 인해 시작되거나 유발된 통증

II.통증의 생리 및 병태생리 (Pain Physiology and Theories)

1.신경 섬유의 역할 및 특성 (출제 2022, 2021, 2011)

•통각 수용기 (Nociceptors)는 주로 **C fiber (70%)**와 **Aδ fiber (10%)**로 구성

•Aβ fiber (크고 유수): 접촉, 진동, 압력 감각 담당, 속도가 빠름 (25-100 m/s)

•Aδ fiber (얇은 유수): 강한 기계적/온도 자극에 반응, 빠르고 찌르는 듯한 통증 (fast, prickling) 담당 (3-30 m/s)

•C fiber (무수): 느리고 타는 듯한 통증 (slow, burning) 담당 (0.5-2 m/s)

2.통증 전달 기전 및 병태생리

•감작 (Transduction): C 및 Aδ 섬유의 자유 신경 종말에서 외부 자극이 전기화학적 신호로 변환.

–프로스타글란딘, 류코트리엔 등이 염증 반응에 관여하며 통각 수용기를 더욱 자극.

•관문 조절설 (Gate Control Theory) (출제 2014, 2022, 2023):

–척수 후각(spinal cord dorsal horn)은 통증 전달의 능동적 조절자.

–**Aβ fiber (크고 유수)**의 자극이 척수 후각의 Substantia gelatinosa에 위치한 **내재 뉴런(interneuron)**을 활성화시켜, 작은 무수성 섬유(Aδ, C fiber)의 통각 정보를 **시냅스전 억제(presynaptically inhibition)**하여 통증 전달의 문을 닫음 (gate closed).

–뇌의 하행 억제(Descending inhibition) 또한 통증 조절에 관여.

•중추성 뉴로매트릭스 이론 (Central Neuromatrix Theory):

–통증 경험은 개인의 감각, 심리사회적, 유전적 요인의 영향을 받는 **신경 표지(neurosignature)**의 출력 결과.

–만성 통증 환자군에서 **전전두엽(prefrontal) 및 시상(thalamic) 회백질 밀도 감소(gray matter atrophy)**와 같은 중추신경계 변성이 관찰.

•Wind-up Process (출제 2018):

–시냅스후 세포의 지속적인 탈분극 후 발생하는 증폭된 유발 반응.

–NMDA 수용체에 결합된 마그네슘(Mg)이 제거되며 수용체가 활성화되고, 나트륨(Na)과 **칼슘(Ca)**이 추가 유입됨.

III.만성 통증의 평가 및 치료 접근

1.평가 도구

•통증 강도: Numeric Rating Scales (NRS), Visual and Verbal analogue scales (VAS).

•종합적 측정: McGill Pain Questionnaire-Short Form (MPQ-SF)는 감각적, 정서적, 평가적 측면을 측정.

•정량적 감각 검사 (QST): 가는 유수 신경 섬유 및 무수 신경 섬유 기능을 평가하며, Small fiber neuropathy 확인에 유용. 열 통증 자극(heat pain stimulus)을 통해 주로 Aδ fiber 기능을 평가.

2.치료 목표 및 접근법

•치료 목표: 신체 활동 및 기능의 최대화 및 유지, 통증 강도 및 부적응적 통증 행동 감소, 능동적 자기 관리로의 전환 유도.

•다학제적 (Multidisciplinary) 접근: 만성 통증 관리의 핵심이며, 재활의학과 의사, 임상 심리학자, 물리/작업 치료사 등의 협력이 필수.

•운동 치료: 만성 요통의 경우 적절한 신체 활동 유지 및 중등도 유산소 운동이 중요.

IV.약물 치료 (Pharmacotherapy)

*가장 onset 빠른 약물: Fentanyl(수초), Acetaminophen(15~30분)

*가장 onset 느린 약물: Naproxen(45–60분)

*가장 half-life 긴 약물: Naproxen(12–17시간), Celecoxib(11시간)

1.NSAIDs 및 COX-2 억제제

•NSAIDs 효과: 진통, 항염증, 해열, 가역적 항혈소판 작용.

•COX-2 억제제:

•COX-1 (Constitutive): 혈소판 응집, 위장관 점막 보호.

•COX-2 (Inducible): 염증 및 통증 유발.

•부작용: 일반 NSAID와 동일한 신장 독성(부종 유발). 혈소판 응집을 감소시키지 않으므로 출혈 시간 증가 없음. 심혈관계 사건(MI, SCD) 위험 증가 경고.

•반감기가 긴 NSAID: Meloxicam (15-20h), Naproxen (12-15h), Celecoxib (9-10h) 순.

–Naproxen의 onset (60분)은 Ibuprofen (30분)보다 느림.

•Acetaminophen (AAP): 항염증 효과 없음. 신장 기능 정상 환자의 최대 일일 권장량 4g/day (일부 출처에서는 2g/day). 간 독성 유발 가능.

2.Opioid Analgesics

•투여 원칙: 만성 통증 관리 시 작용 시간이 긴 약물 선호. 혈중 농도 일정 유지를 위해 정규 처방이 PRN보다 우수.

•용량 적정 (Titration): 직전 용량의 1/4 또는 1/2로 증감.

•돌발 통증 (Breakthrough Pain): 기저 Opioid 동등 진통 용량의 약 **10%**를 속효성 Opioid로 2~3시간마다 투여.

•Opioid 전환 (Rotation): 통증 조절 실패 또는 부작용 발생 시 시행. 불완전한 교차 내성(incomplete cross-tolerance)을 고려하여, 새 약제 용량은 계산된 동등 진통 용량에서 25~50% 감량 투여.

•Meperidine (Demerol) (출제 2015, 2023): 재활의학과에서 제한적으로 사용. 대사물인 Normeperidine이 CNS 과흥분성을 일으켜 발작(seizure), 불안, 진전 유발 가능. 심방세동 등 심장 질환 시 부정맥 발생 위험으로 피해야 함.

•Methadone: NMDA 수용체 길항제 작용을 하여 Opioid 내성 중재자에 영향.

3.Anticonvulsants (신경병증성 통증 치료)

•1차 약물 (B6 기준): Gabapentin, Pregabalin, SNRIs, TCAs.

•Carbamazepine: **삼차 신경통 (Trigeminal neuralgia)**에 FDA 승인. Na 채널 차단 기전.

•Gabapentin (뉴론틴):

–α2δ ligand 전압 개폐성 Ca 채널에 결합하여 신경전달물질 방출 감소.

–혈중 농도-용량 관계가 비선형적이며 용량 적정 기간이 김.

•Pregabalin (리리카) (출제 2019, 2022):

–Gabapentin과 구조적으로 유사한 α2δ ligand.

–선형 약동학, 빠른 작효 발현, 안정적 생체 이용률이 특징.

항목	Gabapentin (뉴론틴)	Pregabalin (리리카)
작용 기전	α2-δ 리간드 결합 (Ca⁺⁺ 유입 감소)	동일
α2-δ 친화력	낮음	높음 ✔
흡수 특성	포화(saturable) 흡수 → 용량 증가 시 흡수율 감소	선형(linear) 흡수
생체이용률 (Bioavailability)	27–60% (용량 증가할수록 감소)	≥90% (안정적) ✔
효과 발현 시간(Onset)	느림	빠름 ✔
용량 증량 필요(Titration)	서서히 증량 필요 (수일~수주) ✔	짧은 기간 내 목표 용량 도달
일반 용량	900–3600 mg/day (분할 3회)	150–600 mg/day (분할 2–3회)
진통효과 안정성	개인 차 큼, 흡수 변동성 有	더 예측 가능하고 강한 효과 ✔

4.Antidepressants

•작용 기전: Norepinephrine과 Serotonin 재흡수 억제를 통한 하행 억제 경로 조절 (Descending inhibitory pathway enhancement).

•TCA (Amitriptyline, Nortriptyline): Amitriptyline은 강력한 진정제이며 항콜린성 부작용 유발. 노인 환자에서는 Nortriptyline이 상대적으로 부작용이 적어 선호.

•SNRI (Duloxetine, Venlafaxine): 당뇨병성 신경병증, 섬유근육통 등 신경병증성 통증에 유효.

V.주요 통증 증후군 및 특이 사항

1.복합부위 통증 증후군 (CRPS) (출제 2022)

•진단 기준 (Budapest Criteria): 외상 사건에 비례하지 않는 지속적인 통증.

•4가지 범주 중 3가지 이상 증상 보고 + 2가지 이상 징후 발현
① 감각 (Sensory), ② 혈관운동 (Vasomotor), ③ 땀분비/부종 (Sudomotor/Edema), ④ 운동/영양 (Motor/Trophic).

•Nociceptive는 진단 기준 범주에 포함되지 않음.

범주	증상 (Symptoms)	징후 (Signs)
Sensory (감각)	- Allodynia (옷 스침에도 통증) - Hyperalgesia (작은 자극에도 심한 통증) - 화끈거림, 작열통	- Pinprick 검사에서 hyperalgesia 확인 - Brush/touch 시 allodynia 관찰
Vasomotor (혈관운동)	- 좌우 사지의 체온 차이를 느낌 - 피부색 변화 느낌 (창백, 발적, 자색) - 피부색이 자주 변한다고 호소	- 실제 체온 측정 시 차이 확인 - 육안으로 피부색 비대칭 관찰
Sudomotor / Edema (발한 / 부종)	- 한쪽만 땀이 많거나 적음 - 사지가 붓는 느낌	- 명확한 부종 확인 - 발한 비대칭 직접 관찰
Motor / Trophic (운동 / 영양)	- 관절이 뻣뻣함 - 힘 빠짐, tremor 느낌 - 손톱·피부 변화 체감	- 관절 가동범위 제한 측정 - 근위축 확인 - 피부 얇아짐, 손톱 변화 관찰

•치료: 국소 마취제를 이용한 교감신경 차단술이 가장 효과적. 골흡수 억제 및 통증 완화 목적으로 Bisphosphonate 사용.

2.환상통 (Phantom Limb Pain)

•절단 이후 시간 경과나 의지 사용과 연관성 없음.

•치료: TENS, TCA, 항경련제, 칼시토닌 (Calcitonin), 멕실레틴 등이 성공률이 다양함.

3.신경종 (Neuroma) 및 반흔통 (Scar Pain) (출제 2022, 2012)

•신경종: 신경 섬유에 α 수용체가 발달하여 카테콜아민에 반응하여 자발적 발화 및 통증 유발.

–진단: 국소 마취제 침윤 시 통증 완화. MRI에서 T1 강조 영상에서 저신호 강도 병변으로 확인.

–치료: **냉동 진통술 (Cryoanalgesia)**이 좋은 성공률.

•반흔통: 두 손가락으로 반흔을 집어 올리거나 촉진할 때 통증이 유발되면 의심. 치료는 초음파, 스트레칭/심부 마사지, 반복 주사.

4.중추성 뇌졸중 후 통증 (CPSP) (출제 2021, 2015)

•주로 시상(thalamus) 병변에 의해 발생하나, 척수시상로 등 다른 경로 침범 시에도 발생.

•통증은 환자의 85%에서 지속적.

•가장 효과적인 치료법: Amitriptyline (67%에서 통증 감소 보고), Lamotrigine, Gabapentin, SNRI.

5.암성 통증 관리

•WHO 3단계 사다리: 중증도에 따라 비오피오이드 -> 약한 오피오이드 -> 강력한 오피오이드 순으로 진행.

•골 전이에 의한 통증: 오피오이드에 반응이 제한적일 수 있으며, NSAIDs를 어느 단계에서나 사용 가능. Bisphosphonate가 전이 진행 지연 및 통증 완화에 효과적.

•돌발 통증: 기저 용량의 10% 속효성 진통제 투여. 펜타닐 경점막 속효성 제제는 경구 모르핀 60mg/일 이상의 용량을 1주일 이상 투여한 환자의 돌발 통증 조절에 사용.

6.지연성 근육통 (DOMS) (출제 2012, 2015, 2017)

•**편심성 수축 (Eccentric contraction)**이 가장 잘 유발.

•통증 및 근육 효소 수치 피크는 운동 후 24~48시간.

•NSAID는 도움이 안 됨. 치료는 휴식과 점진적 운동.

7.누적 외상 손상 질환 (CTD) 및 인체 공학

•호발 부위: 상지 >> 하지.

•인체 공학 (Ergonomics): 컴퓨터 모니터 상단은 작업자의 눈높이와 일치, 스크린 중심이 15도 정도 하향 시 C-spine 정상 만곡 유지에 유리. 키보드 및 마우스 사용 시 팔꿈치 90도 굴곡, 전완은 땅과 평행하도록 조정.

•손목 터널 증후군 (CTS) 예후: 비수술적 치료 예후가 좋은 경우

(1)증상 1년 이내,

(2)무지외전근 약화/위축 없음

(3)SNAP 원위 잠복기 지연이 건측보다 1ms 이내.

•대표 진통제 Onset & Half-life

1. 비마약성 진통제 (Acetaminophen)

약물	Onset	Half-life
Acetaminophen	15–30분	2–3시간

2. NSAIDs

약물	Onset	Half-life
Ibuprofen	30분	2시간
Diclofenac	30분	1–2시간
Naproxen	45–60분 (느림)	12–17시간 (길다)
Aspirin	15–20분	3시간
Ketorolac	30~60분	5–6시간
Celecoxib	1–3시간	11시간

3. Opioids (마약성 진통제)

(경구 기준 / 정맥은 onset 더 빠름)

약물	Onset (PO 기준)	Half-life
Fentanyl (IV)	수초–수분	2–4시간
Morphine	30–60분	2–4시간
Oxycodone	10–30분	3–4시간
Hydrocodone	20–30분	3–4시간
Tramadol	30–60분	6시간
Codeine	30–60분	3시간

4. 기타 진통제/보완적 약물

약물	Onset	Half-life
Gabapentin	1–3시간	5–7시간
Pregabalin	1시간	6시간
Duloxetine	6시간	12시간

25근골격계

Muscle Pain Syndrome

I.근막 통증 증후군 (Myofascial Pain Syndrome, MPS)

1.정의 및 임상적 특징

•국소적인 통증 증후군 (Regional Pain Syndrome).

•골격근 내의 **통증유발점 (Myofascial Trigger Points, MTrPs)**에 의해 유발되는 근육 통증으로 특징.

•MPS는 흔하며, 긴장성 두통, 요통, 경부 통증, 측두하악 통증 등 다양한 증상에 역할.

2.통증유발점 (MTrP)의 병태생리 및 특성

•MTrP의 위치: 촉진 가능한 팽팽한 띠 (Taut band) 내에 존재하는 가장 압통이 심한 국소적 결절.

–Taut band는 이와 관련된 관절의 **운동 범위 제한 (Limited Range of Motion, ROM)**을 유발.

–MTrP는 대개 근육의 **종판대 (Endplate zone)**에 위치.

•전기생리학적 특징: MTrP 부위에서는 자발적 전기 활동 (Spontaneous Electrical Activity, SEA), 즉 종판 잡음 (Endplate Noise, EPN) 및 **종판 스파이크 (Endplate Spike, EPS)**가 정상 근육 조직보다 빈번하게 관찰.

•형태학적 특징: 종판대 부위의 **수축 매듭 (Contraction knot)**이 관찰되며, 이는 해당 부위 근절의 단축을 의미. 과도한 아세틸콜린(ACh) 유출이 에너지 위기 및 팽팽한 띠 형성 유발.

3.통증유발점의 분류 및 징후

특징	잠재성 MTrP (Latent MTrP)	활동성 MTrP (Active MTrP)
자발적 통증	없음, 압통만 있음	자발적으로 통증 유발
징후	압통	점프 징후 (Jump sign) 유발
전환	활동성 MTrP가 치료 후 억제되면 잠재성 MTrP로 전환 가능.	잠재성 MTrP가 활성화되면 활동성 MTrP가 됨.

•국소 연축 반응 (Local Twitch Response, LTR): MTrP에 압력을 가하거나 바늘로 자극할 때 발생하는 근육 섬유군의 갑작스럽고 빠른 수축. 척수 수준 반사로 발생하며, 신경 차단 시 소실.

•연관통 (Referred Pain): 압통점 촉진 시 통증이 다른 부위로 방사되는 양상.

•중증도별 특징: 중증 활동성 MTrP에서는 **운동 기능 장애 (Motor dysfunction)**와 **자율 신경 현상 (Autonomic phenomena)**이 관찰 가능. 자율신경 증상 (예: 땀 분비 이상, 혈관 운동 반응 증가, 눈물 분비)은 심각한 경우에 나타남.

4.진단 및 감별 진단

•진단 기준: 압통점, 팽팽한 띠, 환자의 증상 인지 (Pain recognition)가 가장 기본적인 진단 기준. 자율신경 증상은 진단에 필수 요소가 아님.

•감별 진단 (DDx): 신경근병증 (Radiculopathy) 및 복합부위 통증 증후군 (CRPS) 등.

•원인 병변 확인: 특정 MTrP의 활성화는 특정 병변과 관련될 수 있음. 예를 들어, 능형근 소근 (Rhomboid minor muscle)의 MTrP는 C5-C6 후관절 병변과 연관.

•보존적 치료 실패의 원인: MTrP를 활성화시키는 **영속 인자 (Perpetuating Factor)**를 교정하는 것이 중요.

–기계적 인자 (Mechanical Factor): 비정상적인 자세, 다리 길이 차이 (LLD), 척추측만증.

–전신적 인자 (Systemic Factor): 영양 결핍, 빈혈, 내분비 장애.

5.치료 (Management)

•기본 원칙: 원인 병변의 치료가 가장 중요. 보존적 치료(도수 치료, 물리 요법)를 공격적인 치료(주사)보다 먼저 고려.

•운동 및 도수 치료: 스트레칭, 심부 압박 연부 조직 마사지, 등장성 이완, 허혈성 압박.

•냉각 스프레이 & 스트레치 (Vapocoolant Spray & Stretch):

–작용 기전: Aβ 섬유를 자극하여 통증 아크(painful arc) 및 근육 연축 완화 추정.

–시술 방법: 스프레이를 **MTrP 부위 (Trigger area)**에서 연관통 영역 (Reference zone) 방향으로 한 방향으로 분사. 속도는 약 10 cm/s. 이와 동시에 근육을 수동적으로 스트레칭.

•통증유발점 주사 (Trigger Point Injection, TPI):

–주입 약물: 0.5% 리도카인 (lidocaine) (에피네프린 제외) 권장. 스테로이드나 보툴리늄 독소는 효과를 개선하지 못하며 권장되지 않음.

–주사 기법: 바늘을 빠르게 삽입하고 빠르게 빼는 (Fast-in and Fast-out) 기법으로 민감 부위(sensitive loci)를 탐색하여 LTR을 최대한 많이 유발. LTR 유발은 통증 완화에 중요한 것으로 여겨짐.

–부작용 방지: 근섬유 손상을 최소화하기 위해 바늘을 빠르고 곧게 움직여야 함.

–주사 후 처치: 최소 3분간 압박하여 지혈.

II.섬유근육통 증후군 (Fibromyalgia Syndrome, FMS)

1.정의 및 병태생리

•만성 전신 통증 증후군 (Chronic Widespread Pain Syndrome).

•광범위 통증 (Widespread pain), 피로, 수면 장애, 인지 기능 장애 (기억/집중력), 심리적 고통 등의 증상으로 특징.

•유병률: 여성 우세 (여성:남성 비율 1.6:1 또는 4:1~9:1).

•병인: 불명확하나, 중추 신경계의 신경 화학적 변화를 특징으로 하는 통증 증폭 (Augmentation of Pain Perception), 중추성 민감화 (Central Sensitization), 하행 억제 감소가 주요 메커니즘으로 제기. 통각과민(hyperalgesia) 및 이질통(allodynia)이 흔하게 포함.

•중추신경계 변화: 만성 요통 환자군에서 전전두엽 및 시상 회백질 밀도 감소가 관찰되며, 이는 중추신경계 변성을 시사.

2.진단 및 MPS와의 감별

•진단 기준: 3개월 이상 지속되는 광범위 근골격계 통증. 1990년 ACR 기준에 따라 18개 압통점 중 11개 이상에서 통증 유발 확인.

•감별점: FMS는 전신적인 통증 증후군인 반면, MPS는 국소적. FMS는 MPS의 특징인 팽팽한 띠나 연관통을 필수로 갖고 있지 않음.

•압통점 (Tender Point) 대 유발점 (Trigger Point): 압통점은 섬유근육통 진단에 사용되는 18개의 지정된 신체 부위 중 압통에 민감한 부위. 유발점(MTrP)은 팽팽한 띠 내의 국소적 압통점으로, LTR 및 연관통을 유발. FMS의 일부 압통점은 MTrP 특성을 가질 수 있으나, FMS 통증은 피하 조직, 인대, 건 등 모든 조직의 통각수용기가 과민해진 결과.

3.치료 (Management)

•접근법: 다학제적 접근이 필수적이며, 환자 교육, 기대치 설정, 자기 관리가 중요.

•약물 치료:

–FDA 승인 약물: 프레가발린 (Pregabalin), 둘록세틴 (Duloxetine), 밀나시프란 (Milnacipran).

–기타 유효 약물: 아미트립틸린 (Amitriptyline), 사이클로벤자프린 (Cyclobenzaprine).

–항경련제: 프레가발린은 선형 약동학을 가지며 빠른 작용 발현과 안정적인 생체 이용률이 특징. 가바펜틴은 MPS에는 잘 연구되지 않았으나 프레가발린은 FMS에 효과적이라고 보고.

•운동 및 물리 치료:

–운동: 저강도에서 중등도 강도의 유산소 운동이 통증 수준 감소 및 기능 향상에 도움. 격렬한 운동은 통증 악화 유발 가능.

–CBT (인지 행동 치료): 통증 관련 파국화 (Catastrophizing) 및 활동 회피 (Fear of movement/Kinesophobia) 같은 부적응적 인지/행동을 교정하는 데 중요.

III.통증의 일반적 개념 및 평가 (Chronic Pain General Concepts)

•만성 통증의 정의: 예상 치유 기간(>3개월)을 넘어 지속되는 자율적인 질병 과정. 신경학적, 심리학적, 생리학적 요소가 복합적으로 작용.

•통증 평가 도구: 통증 강도는 NRS, VAS. 종합적 측정은 **McGill Pain Questionnaire-Short Form (MPQ-SF)**을 통해 감각적, 정서적, 평가적 측면을 측정.

•기능 평가 도구: Pain Disability Index (PDI), PEG (Pain, Enjoyment in Life, General Activity) 등.

•인지적 평가: **파국화 (Catastrophizing)**는 통증의 확대, 반추, 무력감을 포함하며, 만성 통증과 장애의 중요한 예측 인자. **활동 공포증 (Kinesophobia)**은 움직임/재손상에 대한 비합리적이고 과도한 두려움.

•다학제적 접근: 만성 통증 관리는 생물-심리-사회적 모델에 기반하며, 의사, 심리학자, 물리/작업 치료사 등으로 구성된 통합적인 (Interdisciplinary) 팀 접근이 가장 효과적.

핵심 요약 비유

근육 통증 증후군은 건물의 **구조적 결함 (MPS)**과 **경보 시스템 과민 반응 (FMS)**으로 비유할 수 있습니다.

•MPS (근막 통증 증후군): 국소 근육의 **특정 지점 (MTrP)**에 과부하가 걸려 '밧줄이 팽팽하게 꼬인' 듯한 구조적 결함이 생긴 상태입니다. 치료는 '꼬인 매듭을 푸는 것' (주사, 스트레칭)과 동시에 '근본적인 구조적 문제' (자세, 근육 불균형)를 해결해야 통증이 재발하지 않게 됩니다.

•FMS (섬유근육통): 근육 자체의 문제가 아니라 '중앙 통증 경보 시스템' (CNS) 자체가 너무 예민해져서, 정상적인 자극이나 아주 작은 스트레스에도 **'최대 경보'**를 울리는 상태입니다 (중추성 민감화). 치료는 경보 시스템을 안정화하는 약물 (프레가발린, SNRI)을 사용하고, '경보 시스템을 다루는 법' (CBT, 점진적 운동)을 환자에게 가르치는 데 중점을 둡니다.