SCI · 전문의시험 정리노트

01척수손상

Terminology and Classification of SCI

I.ISNCSCI Assessment (2019)

•AIS B vs C : 좌우 각각의 Ipsilateral motor level에서 motor sparing(Key+Non-key muscles)이 있는지 확인

•AIC C vs D : 단일 NLI이하의 Key muscles의 근력 평가

1.별표(*) 사용 원칙 (Motor / Sensory)

1)별표(*)를 사용하는 경우

–척수손상이 아닌 다른 원인으로 근력 또는 감각 이상이 있을 때

·예: 말초신경병증, 기존 근육·신경 질환, plexopathy 등

–실제 검사에서 얻은 점수를 입력하고 *로 표시

·예: 0*, 1*, 2* …

2)검사 불가능하지만 SCI 외 원인으로 이상이 의심되는 경우

–NT 입력 후 *를 함께 표시

–예: 상완신경총 손상 + 석고 고정

2.NT (Not Testable) 사용 기준

•다음 항목이 검사 불가능한 경우 NT 사용:

–Motor

–Sensory

–Deep anal pressure

–Anal sensation

•예시:

–관절 고정, 석고

–드레싱·화상으로 피부 검사 불가

–직장 검사 시행 불가

•SCI 외 원인에 해당하면 NT에도 *를 함께 사용

•2019년에 개정된 ISNCSCI에서는 비척수손상 상태(예: 골절, 화상, 말초신경손상 등)로 감각저하가 있는 경우에는 평가된 점수로 점수를 표시하되 점수 옆에 ‘*’를 같이 표기하고, 검사지에 그 이유를 기술하도록 하고 있다. 예를 들어, 흉수 5번 손상에 의한 하지마비 환자가 우측 상완신경총 손상으로 인해 경수 5번부터 흉수 1번 피부분절의 촉각과 통각이 1점으로 평가된 경우에는 ‘1*’로 표시해야 한다. 석고 붕대, 화상, 절단 등으로 인해 감각 중심점 위치에서 감각평가를 시행할 수 없을 때에는 같은 피부분절 내 다른 부위에서 감각평가를 시행하고, 같은 피부분절 내 다른 부위에서도 감각평가 시행이 불가능한 경우에는 평가 결과지에 점수 대신 ‘NT* (not testable)’로 기록해야 한다.

•2019년에 개정된 ISNCSCI에서는 비척수손상 상태(예: 말초신경손상, 골절, 비사용 등)으로 근력저하가 있는 경우에는 평가된 점수로 점수를 표시하되 점수 옆에 ‘*’를 같이 표기하고, 검사지에 그 이유를 기술하도록 하고 있다. 예를 들어, 흉수 5번 손상에 의한 하지마비 환자가 우측 상완신경총 손상으로 인해 경수 5번인 팔꿈치 굴곡근과 경수 6번인 손목 신전근의 근력이 3점으로 평가된 경우에는 ‘3*’로 표시해야 한다. 또한, 석고붕대, 화상, 절단 등으로 인해 10개의 중요근육 중 운동평가를 시행할 수 없는 근육이 있는 경우에는, 해당 근육 점수는 ‘NT*’로 기록해야 한다. 환자가 관절 가동 범위의 50%를 초과하는 관절 구축이 있을 때에는 그 근육은 ‘NT*’로 평가하며, 50% 이하의 구축의 경우에는 가동 가능한 관절 각도 범위 내에서 동일한 6점 체계로 평가한다.

•비척수손상 상태에 의해 감각 또는 운동저하가 존재하여 ‘*’ 점수가 평가된 경우에는 감각레벨, 운동레벨, 신경학적 손상레벨에도 ‘*’를 표시해야 한다.

•AIS A 외에 AIS 척도가 비척수손상 상태에 영향을 받은 경우에는 ‘*’를 표시하고, 비척수손상 상태로 인해 AIS 척도가 달라질 수 있는 경우에는 AIS를 ‘ND (not determinable)’로 표시해야 한다.

3.Sensory Key Points

4.Zone of partial preservation (ZPP)

Motor ZPP	VAC이 없는 경우에는 motor에 대해 ZPP를 적용
Sensory ZPP	DAP (-) + LT, PP in S4-5 (-) → 명시되어야 함 DAP (+) or LT, PP in S4-5 (+) → NA(not applicable)로 명시

•ASIA A의 경우는 이전과 같이 명시

•Ex> DAP(-), S4-5 LT (0,0) PP (1,0) à only left sZPP applicable, right sZPP ‘NA (not applicable)’

•2019년 이전에는 ZPP는 완전손상환자인 AIS A에서만 표시하도록 되어 있었다. 그러나, 2019년 개정판에서는 좌우 감각 ZPP와 운동 ZPP를 각각 평가하며, AIS 척도와 상관없이 천수절 감각기능이 보존되지 않은 경우 감각 ZPP를 평가하고, 천수절 운동기능이 보존되지 않은 경우 운동 ZPP를 평가하도록 하고 있다. 예를 들어, AIS D 환자이지만 천수절 운동기능인 수의적 항문괄약근 수축이 0점인 경우에는 운동 ZPP를 평가해야 한다.

II.Neoplastic SCI

1.Extra-dural tumor (경막외 종양)

•Intra-dural tumor보다 훨씬 많다, m/c – vertebral body

•대부분 metastatic lesion임. (Primary tumor의 25배)

•primary site of metastatic tumor – Lung, Breast, Prostate, Kidney

•primary spine tumor (rare)– multiple myeloma, osteogenic sarcoma, vertebral hemangioma, chondrosarcoma, cordoma

2.Intradural tumor (경막내 종양- 신경성분에서 발생하는 종양)

1)Extramedullary (척수외 종양- 실질조직 아닌 척수 주변에서 발생)

–대부분 양성, 원발성 종양

–Meningioma(수막종), Nerve sheath tumor(schwannoma 슈반세포종), Neurofibroma(신경섬유종)

–Metastatic tumor

·척주관(spinal canal)내로 전이되는 종양은 혈관을 통해 전이될 수 있고,
악성 뇌종양인 medulloblastoma는 CSF를 통해 직접 전파되기도 한다.

2)Intramedullary tumor (척수내 종양- 척수 실질조직에서 발생)

–대부분 원발성 종양 primary tumor

–Occur predominantly in children and young adults

–Ependymoma(뇌실막종): 피막으로 잘 싸여있고 일정한 모양을 형성

–Astrocytoma(별아교세포종) 모양이 일정치 않고 척수 실질내에서 불규칙하게 퍼져있음

Ependymoma	Astrocytoma

02척수손상

Anatomy, Pathophysiology & Mechanics

I.Spinal Cord Blood Supply

1.전체 개요

척수의 혈류는 크게 세 개의 longitudinal artery(세로 방향 혈관)와 segmental/medullary artery(수평 방향 혈관)의 연결로 유지

•세로 방향 (Longitudinal):

–Anterior spinal artery (ASA) 1개

–Posterior spinal arteries (PSA) 2개

•수평 방향 (Segmental / Radicular / Medullary):

–Intercostal, lumbar, vertebral, sacral arteries 등에서 가지가 들어옴.

이들이 서로 anastomosis network를 이루어 척수 전체를 공급함.

2.주요 세로 혈관

(1)Anterior Spinal Artery (ASA)

•수: 1개, 전면 2/3의 척수 공급

•기원: 양쪽 vertebral artery에서 한 가지씩 나와 하나로 합쳐짐

•공급 부위:

–전각(anterior horn, motor neuron)

–lateral corticospinal tract

–spinothalamic tract (anterior, lateral)

–central gray matter

•손상 시:

–양측성 운동마비 (anterior horn + corticospinal tract)

–통각/온각 소실 (spinothalamic)

–고유감각(proprioception)은 보존 (posterior column은 PSA 지배)
→ Anterior spinal artery syndrome (= “spinal cord infarction”의 전형적 양상)

(2)Posterior Spinal Arteries (PSA)

•수: 2개, 척수의 후면 1/3 공급

•기원: 주로 vertebral artery 또는 PICA (posterior inferior cerebellar artery) 가지

•공급 부위:

–posterior column (gracile, cuneate fasciculus)

–posterior horn (sensory area)

•손상 시:

–진동감각, 위치감각 소실 (posterior column 손상)

–통증·운동은 보존

3.Segmental / Radicular / Medullary Arteries

척수는 세로 혈관만으로는 혈류가 충분치 않기 때문에, 각 segment마다 radicular(척수신경근) 가지가 추가로 공급함.

이 중 일부는 척수로 직접 들어가 medullary artery로 작용해 ASA나 PSA와 연결됨

대표적인 것:

–Artery of Adamkiewicz (great anterior segmental medullary artery)

·가장 큰 medullary artery,

·**T9–L2 사이 (주로 왼쪽)**에서 분지

·ASA로 혈류 보충

·**하부 흉수~요수 척수(특히 lumbar enlargement)**에 중요

·손상 시 하반신 마비 (paraplegia) 발생

4.정맥 배출 (간략히)

•3개의 longitudinal vein: anterior + 2 posterior spinal veins

•epidural venous plexus로 연결 → internal vertebral venous plexus 통해 배출

•**판막(valve)**이 없어, 복압 상승 시 혈류 역류 가능 (metastasis 경로로도 작용)

5.임상적 요약

병태	원인 혈관	주요 증상
Anterior spinal artery syndrome	ASA 폐색	양측 운동마비, 통각·온각 소실, 진동·위치감각 보존
Posterior spinal artery syndrome	PSA 폐색	진동·위치감각 소실, 운동·통각 보존
Adamkiewicz 손상 (수술 중)	ASA 혈류 보충 차단	급성 paraplegia, 대소변 장애
Aortic dissection / TAAA repair 후 paraplegia	segmental medullary 혈류 차단	ASA territory ischemia

II.척추의 특정 외상성 손상 유형

1.일반적인 척추 불안정성 분류 개념

1)Denis의 세 기둥 이론 (Three-Column Theory) 정의: 척추를 전방 기둥(anterior), 중간 기둥(middle), 후방 기둥(posterior)으로 분류하는 흉요추 골절의 안정성 평가 이론.

2)구성 요소

1. 전방 기둥 (Anterior Column)	2. 중앙 기둥 (Middle Column)	3. 후방 기둥 (Posterior Column)
전방 척추체 전종인대(ALL) *섬유륜(annulus fibrosus)의 전방 절반	후방 척추체 후종인대( PLL), *섬유륜의 후방 절반	추궁판(laminae), 추간관절(facet joints), 극돌기(spinous process), 극상인대(supraspinous ligament), 극간인대(interspinous ligament), 황색인대(ligamentum flavum), *추궁(pedicles)

3)불안정성 기준: 세 기둥 중 두 개 이상이 손상될 경우 척추 불안정성이 있다고 판단.

4)AOSpine 분류 시스템: 골절 형태(압박 A형, 긴장 띠 B형, 병진 C형 등), 신경학적 상태, 환자 특정 변형 요인을 포함하여 척추 손상의 심각도를 체계적으로 분류함.

2.경추부 특이 손상 (Cervical Spine Injuries)

1)두개척추접합부 손상 (Craniovertebral Junction Injuries): 환추후두관절(atlantooccipital) 또는 환축관절(atlantoaxial) 부위에서 발생하는 손상. 소아에서 흔하며, 종종 조기 사망을 유발하여 SCI로 인지되지 않을 수 있음.

2)Jefferson 골절 (Jefferson Fracture): 환추(C1)의 **파열 골절(burst fracture)**을 의미함. 축 압축(axial compression) 힘이 작용하여 발생. 상위 경추(C1-C2)의 안정화를 위해서는 후방유합술이 주로 시행

3)Hangman's 골절 (Hangman's Fracture): 축추(C2)의 외상성 척추 전방 전위증으로 정의됨. 과신전 및 축 압축에 의해 C2 관절간부(pars interarticularis) 양측이 골절됨.

4)Odontoid 골절: 축추(C2) 치돌기(odontoid process)의 골절.

–유형 1: 치돌기 끝을 통과하는 골절.

–유형 2: 치돌기 기저부를 통과하는 골절.

–유형 3: 치돌기 기저부에서 축추 본체로 확장되는 골절.

5)굴곡 인열 골절 (Flexion Teardrop Fracture): 과도한 굴곡(hyperflexion) 시 발생. 척추체의 후하방 부분이 척수관으로 후방 전위되어 척수를 압박함. 완전 척수손상 또는 전척수 증후군(Anterior Cord Syndrome)을 흔히 동반함.

6)Clay Shoveler's 골절: C6, C7 또는 T1 극돌기의 견열 골절. 일반적으로 신경학적 손상을 초래하지 않음.

7)중심 척수 증후군 (Central Cord Syndrome) 발생 기전: 경추 척추관 협착증이 있는 노인에서 과신전 손상(hyperextension injury)을 받을 때 흔히 발생. 추체와 황색인대/비후된 후관절 사이에 척수가 끼이면서(pinched) 손상됨.

3.흉요추부 특이 손상 (Thoracolumbar Spine Injuries)

1)Burst 골절 (파열 골절): 축상 부하(axial loading)가 작용하여 추간판이 하부 추체의 상부 종판을 통해 내부로 파열됨. 추체가 여러 파편으로 부서지며, 중간 기둥의 후방 전위가 척수관으로 침범하여 SCI를 유발할 가능성이 높음. T12 및 L1 척추에서 가장 흔하게 발생.

2)Chance 골절: 주로 안전띠 손상(lap belt injury)과 관련된 이개-굴곡 손상(distraction-flexion) 패턴. 뼈 구조물 단독, 인대 구조물 단독 또는 복합 손상을 통해 세 기둥 모두에 이개 손상 발생.

–안전띠 손상 (Lap Belt Injuries) 특징: 체중 30 kg 미만의 소아에서 허리에 매는 안전띠 사용 시 흉요추 접합부 SCI와 함께 복강 내 손상, 복벽의 멍(bruising)이 발생하는 임상 삼징후를 보임. 안전띠가 축을 형성하여 흉요추 접합부 척추를 강하게 굴곡시키고(flexion), 뼈 구조물 또는 인대 구조물에 이개-굴곡(distraction-flexion) 패턴을 유발함. 이 힘으로 인해 Chance 골절과 같은 손상 패턴이 발생할 수 있음. 단, 소아 척수 손상의 특징 중 하나는 **방사선학적 이상 소견이 없는 척수 손상(SCIWORA)**이 성인보다 흔하다.

3)병진 손상 (Translation Injury): 추체 폭의 25% 이상에서 병진(옆으로 미끄러짐)이 발생하면 세 기둥 모두의 인대 구조물이 파열되었을 가능성이 높음. SCI를 유발할 가능성이 가장 높은 손상 패턴 중 하나.

III.Denis의 세 기둥 이론(Three-Column Theory)

세 기둥 중 두 개 이상의 기둥이 침범되거나 손상될 경우 척추 불안정성(spinal instability)이 존재하는 것으로 판단됨

1. 전방 기둥 (Anterior Column)	2. 중앙 기둥 (Middle Column)	3. 후방 기둥 (Posterior Column)
전방 척추체 전종인대(ALL) *섬유륜(annulus fibrosus)의 전방 절반	후방 척추체 후종인대( PLL), *섬유륜의 후방 절반	추궁판(laminae), 추간관절(facet joints), 극돌기(spinous process), 극상인대(supraspinous ligament), 극간인대(interspinous ligament), 황색인대(ligamentum flavum), *추궁(pedicles)

IV.척수 증후군(Spinal Cord Syndromes)

1.중심 척수 증후군 (Central Cord Syndrome, CCS)

•원인

–불완전 척수 손상의 약 50%를 차지하는 가장 흔한 증후군임.

–주로 경추 척추증(cervical spondylosis)이 있는 고령 환자의 과신전 손상에 의해 발생됨.

–좁아진 척추관 내에서 황색인대(ligamentum flavum)가 척추체와 후방에서 척수를 압박하여 발생되는 것으로 추정됨.

•특징: 상지 근력 약화가 하지 근력 약화보다 현저히 크다는 운동 마비 패턴을 보임.

–이는 척수 중심부의 손상이 내측에 위치한 상지 운동 신경 섬유에 더 큰 영향을 주기 때문임.

–**천수 보존(sacral sparing)**이 동반됨.

–이 증후군은 경수 손상에서만 발생됨.

•예후: 일반적으로 보행 회복 예후가 양호하며, 보존적 관리 후 호전되는 경우가 많음.

–회복 순서 : L/Ex → Bladder & Bowel → Prox. of U/Ex → Dist. of U/Ex

2.전각 증후군 (Anterior Cord Syndrome, ACS)

•원인: 척수 전방 3분의 2에 혈액을 공급하는 **전척수동맥(ASA)**의 폐색이나 손상으로 인해 발생됨.

–굴곡 손상, 탈출된 디스크 또는 뼈 조각이 척수를 압박하여 유발되기도 함. 대동맥류 수술 후 자주 관찰되는 유형임.

•특징: 척수의 전방 3분의 2 (외측 피질척수로 및 외측 척수시상로 포함)만 손상되며, 후방 기둥(Posterior Columns)은 보존됨.

–결과적으로 운동 기능과 통각(Pin Prick) 감각은 가변적으로 소실되지만,

–고유수용 감각(proprioception) 및 경촉각(light touch) 감각은 상대적으로 보존됨.

•예후: 운동 기능 소실이 광범위하여 다른 불완전 증후군(CCS, BSS)에 비해 예후가 좋지 않은 경향이 있음.

대부분 전방 피질척수로 및 가쪽 피질척수로가 심하게 손상되어 근력 회복을 기대하기 어려워 10 〜 20%만 일

부 근력 회복된다.

3.브라운-세카르 증후군 (Brown-Séquard Syndrome, BSS)

•원인: 척수의 편측 절반만 손상된 병변과 유사하며, 전체 외상성 SCI의 2~4%를 차지함. 칼에 찔린 상처 외에도 척추 골절을 동반하거나 동반하지 않는 폐쇄성 척수 손상에 의해서도 발생됨.

•특징: 고전적인 증상은 손상 레벨 이하에서 다음과 같은 해리성 소견을 보임:

–동측(Ipsilateral): 피질척수로 및 후주의 손상으로 인한 운동 기능 소실 및 위치 감각/진동 감각 소실이 관찰됨.

–대측(Contralateral): 척수시상로의 교차로 인해 통각/온도 감각 소실이 관찰됨.

(a) Ipsilateral all sensory loss at the level

(b) Ipsilateral flaccid paralysis at the level

(d) Contralateral pain and temperature loss below the lesion

(e) Ipsilateral motor loss below the lesion.

•예후: 순수한 형태의 BSS는 드물고, BSS Plus 증후군(BSPS)이 더 흔함. 일반적으로 불완전 손상 중 가장 예후가 양호한 축에 속하며, 운동 회복 가능성이 높음.

–Recovery: ipsilateral proximal extensors → distal flexors (D6)

4.원뿔 증후군 (Conus Medullaris Syndrome, CM)

•원인: 척수 끝 부분인 **원뿔(S2 이하 신경 분절)**에 발생하는 손상으로, 외상 및 종양 등이 주요 원인임. L1 추체 수준의 손상으로 인해 발생될 수 있음.

•특징: 상위 운동 신경원(UMN)과 하위 운동 신경원(LMN) 손상 양상이 혼재되어 나타남. S2–4 전각 세포 손상으로 인해 방광, 장, 항문 괄약근에 LMN형 마비 (반사 감소 또는 소실)가 나타남. 하지의 운동 기능은 신경근 손상을 피한 경우 상대적으로 보존될 수 있음 (Root escape).

5.마미 증후군 (Cauda Equina Syndrome, CES)

•원인: 척수 원뿔 아래에 위치한 요천추 신경근에 대한 손상임. 외상 외에도 디스크 탈출, 척추관 협착증, 종양 등이 원인이 될 수 있음.

•특징: 순수한 하위 운동 신경원(LMN) 손상임. 광범위한 하지 근력 약화 및 위축, 방광 및 장 기능 장애(LMN형), 그리고 발목 및 족저 반사의 소실이 특징임. 항문 및 구음 해면체 반사(BC reflex) 소실이 나타남.

•예후: 신경근은 조직학적으로 말초 신경에 해당되어 재생이 가능하므로, UMN 손상에 비해 신경학적 회복 예후가 더 양호함.

6.후각 증후군 (Posterior Cord Syndrome, PCS)

•원인: 후척수동맥(PSA) 폐색, 경부 과신전 손상, 종양, 비타민 B12 결핍 등과 관련됨.

•특징: **후주(Posterior Columns)**만 선택적으로 손상됨. 근력, 통각, 온도 감각은 보존되나, 고유수용 감각 및 진동 감각만 소실됨.

•예후: SCI 임상 증후군 중 가장 드물며(1% 미만), 고유수용 감각 소실로 인해 보행 예후는 좋지 않음.

척수 손상(SCI) 후 신경학적 증상과 전신적 변화

Phase 1 (0-24h )	Motor neuron hyperpolarization Hyporeflexic
Phase 2 (1-3 Days)	Denervation supersensitivity, Receptor up-regulation Clinically reflex return BCR부터 돌아옴
Phase 3 (1-4 weeks)	Interneuron synapse growth Clinically early hyperreflexia DTR 돌아옴
Phase 4 (1-12months)	Long axon synapse growth Clinically late hyperreflexia

1.급성기 (수상 직후 ~ 24시간)

•초기 혈압 변화: 수상 직후 카테콜아민 방출로 인한 일시적인 고혈압 단계 발생.

•척수 쇼크 1단계: 손상 이하 부위의 운동 신경원 과분극으로 인한 저반사 및 이완성 마비(flaccid paralysis) 상태.

•신경성 쇼크: T6 레벨 이상 손상 시, 교감신경 기능 상실로 저혈압 및 서맥, 저체온증 발생.

•호흡 부전: 특히 C5 이상 손상에서 흡기 근육 마비로 인한 호흡 부전 위험 증가.

•위장관 합병증: **마비성 장폐색(adynamic ileus)**이 흔히 발생, 보통 일주일 내 해소됨.

•혈전색전증(VTE) 위험: 심부 정맥 혈전증(DVT) 발생 위험이 가장 높은 시기 (첫 7~10일 이내).

2.아급성 단계 (1일 ~ 1년):

•척수 쇼크 2단계 (1~3일): 반사 회복 시작.

•척수 쇼크 3단계 (1~4주): 조기 반사 항진 발생.

•척수 쇼크 4단계 (1~12개월): 후기 반사 항진 (장축삭 시냅스 성장) 발현.

•경직(Spasticity): 척수 쇼크 해소 후 반사 항진 및 근육 경직 발현.

•이동성 고칼슘혈증 (Hypercalcemia): 수상 후 2주 내 발생하여 1~6개월 사이에 최고치 도달 가능.

•골밀도 손실: 하지에서 가장 심한 골 손실이 첫 4개월 동안 발생, 이후 1년 동안 지속됨.

•이소성 골화증 (HO): 대부분 수상 후 4개월 이내 발생.

•만성 통증: 수상 1년 후 환자의 **81%**에서 만성 통증 유병률 관찰.

•수면 무호흡증 (OSA): 첫 1년 이내에 유병률 증가 관찰.

3.만성기 (1년 이상):

•만성 통증: 수상 25년 후에도 **82.7%**의 높은 유병률 유지.

•심혈관 위험: 대사 증후군 및 심혈관 질환 위험 증가.

•만기 신경학적 저하: 약 **20~30%**의 환자에서 새로운 운동 또는 감각 결손 발생 보고.

•외상 후 척수 공동증(PTS): 신경학적 저하의 가장 흔한 원인으로, 2개월에서 수십 년 후 발현되며 보통 5~15년 사이에 주로 관찰됨.

•압박 손상 (Pressure Injuries, PI): 평생 유병률이 최대 **80%**에 달하는 심각하고 흔한 합병증.

03척수손상

Acute phase of injury

I.급성기 특징 (Acute Phase Characteristics)

1.손상 기전:

–일차 손상 후 수분 내 축삭의 부종이 일어나며, 이후 몇 시간에 걸쳐 중심부 출혈, 혈관 괴사, 부종, 괴사가 진행됨.

–대부분의 신경학적 손상은 손상 직후부터 수일 또는 수주까지 진행되는 복잡한 이차 손상에 기인함.

2.병태 생리:

–척수 혈관 손상: 미세혈관 혈전형성 및 혈관수축이 조직 저산소증을 악화시킴.

–허혈: 외상 후 15분 내에 회색질 혈액 관류가 현저히 감소되며, 손상이 심하면 백색질에서도 관류 감소나 소실이 지속됨.

–세포 독성: 흥분성 아미노산의 세포 외 배출 증가와 재흡수 감소로 세포 내 칼슘(Ca)이 급격히 증가하여 흥분독성 유발.

–이온 불균형: 신경막 파괴 또는 허혈로 인해 Na-K 펌프가 정상 작동하지 못해 세포 내 Na 농도 증가 및 세포 외 K 농도 증가 발생.

–염증 반응: 말초면역세포 중 호중구가 가장 먼저 손상 부위에 나타나 리소솜 효소 및 자유기를 발생하여 세포 손상 야기.

–수초탈락: 백색질 내 축삭의 수초 파괴는 손상 후 24시간부터 일어남.

3.급성기 임상 양상:

1)척수 쇼크: 손상 직후 일시적으로 반사 기능이 억제되거나 상실되는 현상.

·척수 쇼크 1단계 (~24시간) 손상 이하 부위의 운동 신경원 과분극으로 인한 저반사 및 이완성 마비(flaccid paralysis) 상태.

•Motor neuron hyperpolarization :clinically as hyporeflexia

·척수 쇼크 2단계 (1~3일): 반사 회복 시작. (BCR 회복)

•Denervation supersensitivity and receptor upregulation, clinically with reflex return

·척수 쇼크 3단계 (1~4주): 조기 반사 항진 발생. (DTR 회복)

•Interneuron synapse growth, clinically as early hyperreflexia

·척수 쇼크 4단계 (1~12개월): 후기 반사 항진 (장축삭 시냅스 성장) 발현.

•long axon synapse growth, manifesting clinically as late hyperreflexia

2)신경인성 쇼크: 교감신경 지배 소실로 저혈압, 서맥, 말초 혈관 확장 등이 발생하는 증후군. T6 이상의 손상에서 주로 부교감신경 활동이 우세해짐.

II.급성기 치료 및 관리 (Acute Phase Management)

1.초기 안정화 및 이송:

–척수 손상 의심 시 경성 경추보조기 등 보조적인 부목을 이용한 척추 전체의 단단한 고정 및 병원 이송.

–응급실 도착 후 충분한 산소 공급 및 혈압 유지로 2차 손상 악화 방지.

–기도 확보 시 추가 손상을 막기 위해 턱 밀어 올리기(jaw-thrust) 기법 사용.

2.순환 및 혈압 관리:

–조기 수축기 혈압 90 mmHg 이상 유지.

–첫 7일 동안 평균 동맥혈압(MAP)을 85~90 mmHg 이상 유지하는 것이 신경학적 예후 개선과 연관됨.

–저혈압 시 수액(crystalloid) 투여 및 Norepinephrine, dopamine 등 혈압상승제 사용 고려.

–서맥이 심한 경우 Atropine 투여 또는 일시적인 심장박동기 사용 고려.

·급성기 경수 손상 환자에서 심박수가 분당 40회에서 44회 미만일 경우 정맥 아트로핀 (0.1~1 mg) 투여 고려

·기관지내 흡인(nasotracheal suctioning) 등 미주신경을 자극할 수 있는 활동 이전에 예방적으로 정맥 아트로핀을 투여할 수 있음

3.호흡 기능 유지:

–저산소증 예방을 위한 호흡 기능 조기 평가 및 기관지 삽관/호흡기 사용 결정.

–횡경막 신경지배 소실, 환기 부전 등의 경우 기관지 삽관 고려.

–높은 일회 호흡량(tidal volume, TV) 목표치(예: 20 mL/kg IBW)를 적용하여 무기폐 해소 및 이유(weaning) 도움.

–기관지 내 분비물 제거를 위해 "quad cough"나 M-IE 사용.

4.척추 안정화 및 수술:

–MRI 촬영을 통한 척수 및 인대 손상 확인 필수.

–신경학적 기능 보존/회복 및 척추 안정성 확보를 위한 수술 고려.

–수상 후 24시간 이내의 조기 수술이 신경학적 회복 개선에 긍정적인 영향을 미친다는 보고.

5.약물 치료:

–고용량 Methylprednisolone은 일부 기능 향상 보고가 있으나, 심각한 부작용 위험으로 임상진료지침에서 일반적인 사용은 추천되지 않음. (구야마: 8시간 이내에서 사용)

–GM-1 ganglioside (Sygen) 사용은 추천되지 않음.

–Riluzole은 신경학적 회복 기대로 대규모 임상 실험 중인 약물.

–척수 손상 급성기 동안 정상 체온 유지 및 체온 상승 방지 권고.

6.합병증 예방 및 관리:

–VTE 예방: 심부정맥 혈전증(DVT)/폐색전증(PE) 예방을 위해 저분자 헤파린(LMWH) 및 간헐적 공기압박 장치(PCD)를 사용.

–위장관 보호: 상부 위장관 궤양 예방을 위해 H2 차단제나 PPI를 적극적으로 사용.

–욕창 예방: 피부 건조 유지, 충분한 영양 공급, 최소 2시간마다 체위 변경 시행. 특히 천추부 손상 예방을 위해 상체를 30도 이상 올리는 자세는 피함.

–배뇨 관리: 유치 도뇨관 설치 후 방광 과다 팽창 및 감염 예방을 위해 간헐적 도뇨를 조기에 실시함.

–연하곤란: 경수 손상 환자의 약 30%에서 연하곤란 발생 가능성이 있어 조기 평가 및 관리 필요.

04척수손상

Rehabilitation Phase of Injury Ⅰ

I.척수손상 환자의 기능적 회복 예측 (Prognosis for Functional Recovery in SCI)

1.신경학적 회복 및 등급 전환 예측

•가장 중요한 예측 인자: 손상의 **완전성(Completeness)**과 불완전성(Incompleteness).

•AIS 호전율: 전체 환자의 약 **30%**에서 AIS 호전 관찰.

•AIS A (완전 손상) 예후: 1년 이내 약 15%가 호전되었으나, AIS D (기능적 보행 가능 수준)로의 전환은 2.3%에 불과.

•AIS B/C (불완전 손상) 예후:

–AIS B 환자의 1년 이내 등급 전환율 80%.

–AIS C 환자의 1년 이내 등급 전환율 75%.

–AIS D 환자의 AIS E (정상 기능) 전환율은 4.2%.

•신경학적 회복 시점: 호전의 약 60%가 수상 후 첫 2개월 이내, 77%가 3개월 이내 발생.

•ZPP (Zone of Partial Preservation)의 역할: AIS A 환자에서 3분절 이상의 ZPP가 존재할 경우, 그렇지 않은 경우 대비 AIS 호전 가능성이 약 3배 높음.

2.손상 레벨 및 근력 기준 예측

•손상 레벨별 비교: 경수손상 환자가 흉수손상 환자보다 신경학적 회복이 더 양호한 것으로 알려짐.

•경수 완전손상 (C-Complete)의 NLI 호전:

–42~75%에서 NLI가 1 분절 호전.

–14~30%에서 NLI가 2 분절 호전.

•기능적 근력 회복 예측 (경수 손상):

–기능적 호전은 근력 등급 3/5 이상일 경우로 판단.

–수상 후 1주일에 해당 근육 근력이 0/5인 경우, 1년 뒤 기능적 근력(3/5) 회복은 30~40%.

–수상 후 1주일에 근력이 1~2/5일 경우, 70~80%에서 1개 운동 부위의 기능적 근력 회복 기대.

•하지 기능 회복의 마감 시점: 손상 후 1달 시점에도 완전손상(AIS A)이 유지될 경우, 하지 운동기능 회복 확률은 5% 미만.

3.보행 회복 예측 (Ambulation Recovery)

•보행 회복 정의: 보조 도구 사용 여부와 무관하게 수상 후 1년 이내 독립적인 지역사회 보행이 가능한 경우.

•AIS A 환자: 보행 기능 회복은 매우 드문 현상.

•AIS B 환자의 보행 예측: 천추부 감각 보존 정도에 따라 예후가 크게 달라짐.

–Light Touch (LT)만 보존된 경우: 보행 회복률 0~11%.

–Pin Prick (PP) 감각이 LT와 함께 보존된 경우: 보행 회복률 33~89%. 이는 통증과 온도 감각을 전달하는 척수시상로가 운동 기능에 중요한 피질척수로와 해부학적으로 근접한 위치에 있기 때문으로 추정.

•AIS C 환자의 보행 예측:

–초기 하지 운동점수(LEMS)가 10점 미만이어도 1년 후 70%가 기능적 보행 가능.

–초기 LEMS가 10점 이상이면 모든 환자가 기능적 보행 가능.

•AIS D 환자: 수상 후 초기 72시간 평가에서 AIS D인 환자는 퇴원 시 모두 기능적 보행 가능.

II.불완전 척수손상 증후군별 예후

1.중심 척수 증후군 (CCS):

–하지 회복이 상지보다 우수하여 보행 회복 예후 양호.

–40~97% 환자에서 보행 회복 기대.

–50세 이하 환자가 고령 환자보다 보행 회복 가능성 2배 이상 높음.

2.Brown-Sequard Syndrome (BSS):

–퇴원 시 **75%**의 환자가 보행 회복 가능.

3.전방 척수 증후군 (Anterior Cord Syndrome):

–피질척수로 손상으로 인해 근력 회복 기대 어려움. 10~20%만 일부 근력 회복.

III.기타 예후 관련 인자

•나이: 50세 이하 환자가 50세 초과 환자보다 보행 회복 가능성이 높음. 나이는 척수손상 회복과 반비례할 가능성.

•신경생리학적 검사 (유발전위):

–**경골신경 체성감각유발전위 (SEP)**가 정상 유발 시 83%에서 정상 보행 회복.

–SEP 반응이 없으면 80% 환자가 보행 기능 회복 기대 어려움.

•MRI 영상 소견 (T2 시상면):

–척수 내 미만성 부종이 관찰되면 AIS 호전율이 28%로 낮음.

–1개 수준의 국소 부종이 관찰되면 90% 이상의 AIS 호전 기대.

–척수 지름의 2/3 이상 압박이 관찰되면 30% 정도만 AIS 호전.

•독립적 보행 예측 알고리즘(Van Middendorp 모델): 나이, L3/S1 운동 점수, L3/S1 LT 감각 점수를 조합하여 1년 뒤 독립적 보행 가능성 예측 가능. 이 알고리즘은 AIS보다 높은 해상력을 가짐.

–목표 및 시점: 외상성 척수손상 환자가 손상 후 1년 시점에 독립적인 보행이 가능할지 여부를 예측하는 데 활용됨.

–포함 변수 (5가지): 이 모델은 초기 평가 시점 (손상 후 첫 14일 이내)의 임상적 특성 및 신경학적 평가를 기반으로 5가지 변수를 조합하여 예측 점수 산출.

·나이: 65세 이상 여부 (가중치: -10).

·L3 운동 점수: (대퇴사두근, Q-ceps 근력, 가중치: 2).

·S1 운동 점수: (비복근, GCM 근력, 가중치: 2).

·L3 경촉각 감각 점수 (LT): (가중치: 5).

·S1 경촉각 감각 점수 (LT): (가중치: 5).

·참고: 운동 및 감각 점수는 좌우 중 가장 좋은 점수를 적용함.

–예측 결과: 위 변수들에 가중치를 적용하여 총 점수(최소 -10, 최대 40)를 계산한 후, 이 점수를 통해 1년 뒤 독립 보행 가능성의 확률을 예측함.

–모델의 특징: AIS(ASIA Impairment Scale)보다 더 높은 해상력을 가지고 보행 예후를 예측할 수 있으며, 평가 시기나 신경학적 손상 부위(NLI)는 결과에 영향을 주지 않음.

IV.척수손상 환자의 기능 증진 및 자립 (Rehabilitation: Functional Enhancement)

1.재활의 기본 원칙 및 과정

•조기 재활 시작: 수상 초기부터 적극적인 재활 치료 시작 필수.

•목표 설정: 정확한 ISNCSCI 평가를 바탕으로, 손상 수준 외에도 연령, 체중, 경직, 동반손상, 동기 등을 고려한 개별화된 목표 설정 중요.

•접근 방식: 의사, 치료사, 간호사 등이 포함된 다학제팀 접근이 최적 관리 방법.

•훈련 선행: 기능 훈련 이전에 마비되지 않은 부위의 **재훈련(reconditioning)**과 신경-근육 재교육을 통한 정상 운동 패턴 재형성 선행.

•기능 증진 순서: 근력 및 지구력 증진 치료를 기능 훈련 전에 반드시 실시.

2.손상 수준별 기능적 기대 수준 및 자립 보조 장치

손상 부위	핵심 잔존 기능	기능적 자립도 (ADL 및 이동)	권장 이동 수단 및 장치
C1–C4	호흡근(C3 이상) 기능 저하.	모든 ADL 및 이동에 전적으로 의존적. C4의 feeding은 dependent	전동 휠체어 (음성/입 스틱/헤드 마우스 제어), 환경 제어 장치 (ECU) 활용.
C5	주관절 굴곡근 (Biceps) 사용 가능.	Mobile Arm Support 등을 이용한 부분적 일상생활 수행. 식사/몸치장 등은 보조 도구 필요. C5의 U/E dressing은 requires assistance	전동 휠체어 (조이스틱) 독립 운전. 수동 휠체어는 돌기/코팅된 바퀴손잡이로 평지 이동 가능.
C6	능동적인 완관절 신전(WE) 가능.	건 고정(Tenodesis) 작용을 통해 작은 물건 집기 가능. 준비된 상태에서 식사, 몸치장 독립적 수행 가능. C6의 L/E dressing은 requires assistance	이동판 사용 가능하나 대부분 도움이 필요. 장거리 이동 시 전동 휠체어 권장.
C7–C8	C7: 주관절 신전근 (Triceps) 기능 보존.	휠체어 상태의 대부분 일상생활 독립적 수행 가능 (푸시업 압력 해소, 독립적 이동). C7의 transfer는 some assist to independent on level surface C8의 bathing은 independent with equipment	수동 휠체어 실내외 독립적 운전 가능. 남성 간헐적 도뇨 독립적 수행 가능.
T1–T12	상지 기능 정상. 체간 조절 능력에 따라 기능 향상.	모든 ADL 독립적 수행 가능 (하의 착탈의, 이동 동작 포함).	보조기를 사용한 기립 훈련 및 운동 목적의 보행 (기능적 보행은 아님). 개조된 승용차 운전 가능.
L1–S5	하지 기능 부분 보존 (L3: 슬관절 신전, L5: 장족지 신전 등).	대부분의 일상생활 독립적 수행.	L3-L4: 단하지보조기(AFO) 및 보행보조기를 이용한 지역 사회 보행 가능. L5-S5: 보조 도구 없이 독립적 보행 가능성 높음.

C1–C4

Domain	내용
Transfers	Total assist but independent in direction of transfers. Equipment: Transfer board or mechanical lift with sling
Wheelchair propulsion & pressure reliefs	Power: Independent Manual: Total assist for propulsion and pressure reliefs Equipment: Power recline/tilt wheelchair with postural support and head, chin, or breath control; pressure-relieving cushion
Standing / Ambulation	Not indicated (only for psychological benefit or exercise)

C5

Domain	내용
Transfers	Total assist but independent in direction of transfers. Equipment: Transfer board or mechanical lift with sling
Wheelchair propulsion & pressure reliefs	Power: Independent Manual: Independent indoors (non-carpeted); some assist outdoors; some assist for pressure reliefs Equipment: Power recline/tilt wheelchair with arm drive; ultralightweight manual chair with handrim mods and postural support; pressure-relieving cushion
Standing / Ambulation	Standing: total assist / Ambulation: not indicated

C6–C7

Domain	내용
Transfers	Some assist to independent (uneven: some to total assist). Equipment: Transfer board
Wheelchair propulsion & pressure reliefs	Power: Independent with standard arm drive on all surfaces Manual: Independent indoors; some assist outdoors; independent for pressure reliefs Equipment: Power recline/tilt or power-assist manual chair; ultralight rigid/folding frame with handrim mods; pressure-relieving cushion
Standing / Ambulation	Standing: total assist / Ambulation: not indicated Equipment: Hydraulic standing frame

C8

Domain	내용
Transfers	Independent with or without transfer board. Equipment: Transfer board
Wheelchair propulsion & pressure reliefs	Manual: Independent on all surfaces. Equipment: Ultralightweight rigid or folding frame; pressure-relieving cushion
Standing / Ambulation	Standing: some assist → independent / Ambulation: not indicated Equipment: Standing frame

T1–T12

Domain	내용
Transfers	Independent with or without transfer board. Equipment: Transfer board
Wheelchair propulsion & pressure reliefs	Manual: Independent on all surfaces. Equipment: Ultralight rigid/folding frame; pressure-relieving cushion
Standing / Ambulation	Standing: independent / Ambulation: for exercise only Equipment: Standing frame, KAFO, walker or forearm crutches

L1–S5

Domain	내용
Transfers	Independent. Equipment: None (adequate trunk control)
Wheelchair propulsion & pressure reliefs	Manual: Independent on all surfaces Equipment: Ultralight rigid/folding frame; pressure-relieving cushion
Standing / Ambulation	Standing: independentAmbulation: functional (if KAFO or AFO used) Equipment: KAFO or AFO, forearm crutches or cane as indicated

V.보행 및 기능 회복 예측 인자

1.보행의 중요성: 불완전 척수손상에서 보행 회복은 재활의 가장 중요한 목표.

2.보행 예측 인자: 수상 후 초기 연령 및 신경학적 검사 결과 (L3, S1 운동/감각 기능)가 보행 회복 예측에 유용.

3.AIS D 예후: AIS D 환자들은 초기 72시간 평가에서 퇴원 시 기능적 보행 가능성 높음.

4.중심척수 증후군 (CCS) 예후: 상지 장애가 현저하나 하지 회복이 가장 빨라 보행 회복 예후가 양호하며, 40-97%에서 보행 회복 기대.

5.보행 훈련 방법: 불완전 손상 환자의 보행 훈련은 체중 지지 보행(BWS), 로봇 보행 보조기 등을 통해 촉진 가능.

VI.보조 도구 및 환경 관리

•휠체어 처방: 재활의, 물리치료사, 작업치료사가 현재 및 향후 예상되는 기능적 상태를 고려하여 결정. 경수손상 환자에게는 전동 휠체어 훈련 포함 필수.

•압력 해소 (Pressure Relief): 욕창 예방을 위해 휠체어에서 20~30분마다 최소 2분 이상 압력 해소 시행. C7 이하 손상 환자는 독립적인 푸시업 압력 해소 가능.

•환경 제어 장치 (ATDs): 신체 일부(머리, 턱, 입, 어깨, 팔, 손)나 음성을 사용하여 스위치를 작동시키는 보조 기술 장치 활용.

1.휠체어 Transfer 테크닉

1)이동판 이동 (Transfer Board Transfer / Sliding Board Transfer):

–앉은 표면 사이의 간격을 연결하는 보드(나무 또는 플라스틱)를 사용하여 이동하는 기법입니다.

–주로 완전 하반신 마비 환자나 낮은 사지 마비 환자에게 처음 가르치는 기술이며, C6 손상 환자 중 일부는 이동판을 사용하여 독립적 이동이 가능합니다.

–이동판을 가로질러 미끄러지는 동작(shearing forces)은 욕창을 유발할 수 있으므로 피해야 합니다.

–이동판 사용은 앉아-축 이동(sit-pivot transfer)에 비해 어깨에 가해지는 압력을 줄여줄 수 있습니다.

2)앉아-축 이동 (Sit-Pivot Transfer):

–강한 상체 근력, 좋은 짧은 앉기 균형, 그리고 머리와 어깨 움직임을 잘 조절할 수 있는 환자가 수행합니다.

–**팝오버 이동 (Popover transfer)**은 이동판을 사용하지 않는 유사한 앉아-축 이동 기법입니다.

3)기립-축 이동 (Stand-Pivot Transfer):

–하지를 통해 체중 부하가 가능하고, 고관절 및 슬관절의 충분한 신전 관절가동범위(ROM)가 있는 환자에게 적합한 기법입니다.

4)기계적 리프트 이동 (Mechanical Lift Transfer / Dependent Lift Transfer):

–환자가 물리적으로 이동에 참여할 수 없을 때, 수동 또는 전동 리프트와 슬링(sling)을 사용하여 수행되는 이동 방법입니다.

–C4 이상 손상 환자는 이동에 의존적이므로 이 방법을 사용할 수 있습니다.

5)바닥-휠체어 이동 (Floor-to-Chair Transfer):

–강한 상체 근력이 요구되는 기술이며, 낙상 등 우발적인 상황 발생 시 독립적으로 휠체어에 복귀하기 위해 훈련됩니다.

6)오버헤드 스위블 트라피즈 바 이동 (Overhead Swivel Trapeze Bar Transfer):

–이 기법은 어깨 통증의 원인이 될 수 있으므로 지속적인 사용은 권장되지 않습니다.

2.SCI 환자의 Motor Level에 따른 휠체어 Transfer 방법

1)고위 사지 마비 (High Tetraplegia: C1–C4)

–잔존 기능: 대부분 호흡기 사용이 필요하거나, C4의 경우 대부분 호흡기 제거 가능.

–이동 자립도: 모든 일상생활 동작 및 이동에 전적으로 의존적 (Dependent/Total Assist).

–주요 방법: 전동 또는 기계식 리프트 (Mechanical/Dependent lift)와 슬링(sling)을 사용한 이동.

–교육 목표: 환자 본인은 보호자에게 체위 변경, 관절 가동 범위 운동, 이동 등의 간호 제공을 지시할 수 있도록 독립적 훈련이 필요함.

2)경수 5번 (C5 Motor Level)

–잔존 기능: 주관절 굴곡근(Elbow flexors) 근력 보존.

–이동 자립도: 최대 보조 (Maximum Assist). 이동 시 한 명의 보조인 도움이 필요할 것으로 예상.

–주요 방법: 이동판(Transfer Board) 또는 리프트를 이용한 이동.

–압력 해소: 휠체어에서 루프(loops)를 이용한 전방 체중 이동 또는 측방 체중 이동 수행 가능.

3)경수 6번 (C6 Motor Level)

–잔존 기능: 능동적인 완관절 신전근 (Wrist extensors) 기능 추가. 건 고정(Tenodesis) 효과 활용.

–이동 자립도: 보조 하에 이동판 사용 가능성이 있으나, 대부분의 경우 여전히 도움이 필요. 일부 환자는 이동판을 사용해 독립적 이동 가능.

–주요 방법: 이동판(Transfer Board) 사용.

4)경수 7번 ~ 흉수 1번 (C7–T1 Motor Level)

–잔존 기능: C7은 주관절 신전근 (Elbow extensors, Triceps) 기능이 추가되어, 휠체어 독립적 활동의 핵심 수준.

–이동 자립도: C7 이상 손상 환자는 대부분 독립적 이동이 가능.

–주요 방법: 이동판 사용 유무와 관계없이 독립적 이동 (Independent transfer) 가능.

–압력 해소: C7 이하 손상 환자는 일반적으로 독립적인 푸시업 압력 해소 (Independent push-up pressure relief) 수행 가능.

5)흉수 1번 이하 (T1–S5 Motor Level, Paraplegia)

–잔존 기능: 상지 기능은 정상.

–이동 자립도: 모든 이동 동작에서 완전 독립적 (Independent).

–주요 방법: Sit-pivot transfer, Popover transfer 등 다양한 기술 사용. 휠체어에서 바닥으로 이동 (Floor-to-chair transfer)하는 훈련이 가능하며, 이는 낙상과 같은 우발적인 상황에서 복귀하는 데 유용함.

–T10 이하: 체간 조절 능력 향상으로 인해 보조기를 사용한 기립 훈련 및 운동 목적의 보행 가능.

3.척수손상 환자의 휠체어 기술 및 자립 (Wheelchair Skills)

1)휠체어 사용 및 이동 기술 (Mobility and Transfer Skills)

–휠체어 운전 훈련: 실내 평지에서 시작하여 실외의 울퉁불퉁한 지형까지 순차적 진행 필요.

–추진 패턴 교육: 효율적인 휠체어 추진 패턴(ideal propulsive stroke/recovery stroke)을 위한 적절한 신체 역학 교육 필요.

–효율적인 추진: 세미서큘러(semicircular) 휠체어 추진 패턴이 가장 효율적이며 어깨와 손목에 스트레스가 가장 적음.

–고급 휠체어 기술 (Wheelie,휠리): 휠체어의 뒷바퀴 두 개로 균형을 잡는 기술 숙달 필요.

–휠리의 목적: 독립적인 연석(curb) 및 단일 계단 오르기를 위해 필수적.

–이동판 사용: 완전 하반신 마비 환자나 C6 손상 환자에게 독립적 이동을 위해 이동판(Transfer board) 사용 훈련.

–독립적 이동 기술: T1 이하 하반신 마비 환자는 Sit-pivot 또는 Pop over와 같은 독립적인 비기립 이동 기술 가능 [대화 기록].

–안전 및 구성 요소 관리: 휠체어의 브레이크, 팔 받침대, 발 받침대, 바퀴 등 모든 구성 요소를 관리하고, 차량에 적재할 수 있도록 휠체어 분해/접는 방법 교육.

2)손상 수준별 휠체어 운전 및 장치 (NLI-Specific Mobility Aids)

–C1–C4 손상 (전적으로 의존적): 호흡, 턱, 머리, 음성 제어 장치 (voice activation) 또는 입 스틱/헤드 마우스를 이용한 전동 휠체어 독립 운전 목표.

–C5 손상 (부분적 자립): 조이스틱 제어를 통한 전동 휠체어 독립 운전 가능. 수동 휠체어는 돌기(projections)나 코팅된 바퀴손잡이로 평지 이동 가능.

–C6 손상 (중간 사지 마비): 코팅된 바퀴손잡이로 수동 휠체어 조작 가능하지만, 장거리 이동 시 전동 휠체어 필요.

–C7–C8 손상 (하위 사지 마비): 수동 휠체어 실내외 독립적 운전 가능. 손 쥐는 힘이 약할 수 있어 코팅된 바퀴손잡이 사용 권고.

3)휠체어 처방 및 압력 해소 (Seating and Pressure Management)

–처방의 역할: 휠체어 사용자는 적절한 좌석 시스템 처방을 통해 올바른 자세 유지 필요.

–압력 해소 장치: 압력 해소 쿠션(pressure redistribution cushion)이나 파워 틸트/리클라인 기능이 있는 전동 휠체어를 처방하여 독립적인 압력 해소 가능.

–과사용 예방: 상지에 과도한 부하가 지속되는 것을 방지하기 위해 전동 휠체어 사용 권장.

–정기적 압력 해소: 욕창 예방을 위해 휠체어에서 정기적으로 체중 이동 (shifting body weight) 시행 교육.

VII.Crutch Gait Pattern in SCI

1.보행 보조 도구의 사용 목적 및 수준

–주요 보조 도구: 보행 보조 도구(walking aid)에는 **포어암 크러치(forearm crutches)**나 **워커(walker)**가 사용됨.

–보행 수준 분류: 척수손상 환자의 보행은 기능적 목표에 따라 지역 사회 보행, 가정 내 보행, 운동 목적 보행, 비보행의 네 가지 수준으로 구분됨.

–T2-9 마비 수준: T2-9 완전 하반신 마비 환자는 양측 **KAFO (Knee-Ankle-Foot Orthosis)**와 포어암 크러치 또는 워커를 사용하여 운동 목적으로만 보행이 기대됨.

–L3-L4 마비 수준: AFO(Ankle-Foot Orthosis)와 지팡이(canes) 또는 크러치를 사용하여 지역 사회 보행 가능.

–독립 보행 기준: 지역 사회 보행(Community ambulation)은 보조 도구 또는 보장구 착용 여부와 관계없이 독립적으로 지역 사회 보행이 가능한 경우로 정의됨.

2. 핵심 보행 패턴: 스윙-스루 보행 (Swing-Through Gait)

–적용 대상: 완전 하반신 마비 환자가 **긴 다리 보조기(long leg braces)**를 사용하여 훈련되는 주된 보행 패턴.

–훈련 환경: 일반적으로 평행봉(parallel bars) 내에서 훈련을 시작함.

–훈련 단계:

·앉은 자세에서 서기 자세로의 이동.

·고관절을 확장한 상태로 균형 유지.

·선 자세에서의 푸시업.

·서 있는 동안의 회전.

·고관절 하이킹(hip hiking)을 통한 하지 전진.

·스텝-투(step-to) 보행 수행.

·스윙-스루(swing-through) 보행 패턴 수행.

–보조 도구 적용: 평행봉에서 스윙-투 또는 스윙-스루 보행 패턴을 숙달한 후 워커 또는 크러치와 함께 사용.

–에너지 소모: 보행 보조 도구를 이용한 보행은 휠체어 사용 대비 에너지 소모가 증가하고 속도는 감소하는 단점 보유.

05척수손상

Rehabilitation Phase of Injury Ⅱ

I.척수손상 환자의 운전 (Driving for SCI Patients)

1.운전 가능 수준 및 목표

1)일반 원칙: C5 이하 운동 수준 환자는 적절한 개조 장치 및 훈련을 통해 독립적인 운전 복귀 잠재력 보유.

2)C1-C4 손상: 운전 불가능하거나 기타 심각한 장애로 인해 부적합.

2.손상 수준별 운전 방법 및 필요 장치

Motor Level	이동 수단 및 자립도	필요 개조 장치
C5 (High Tetraplegia)	운전 가능성 낮음 (부상 후 1년 이내 회복 어려움). 전동 휠체어 사용, 이동 및 휠체어 적재 전적으로 의존적.	개조된 승합차(Van), 자동 리프트/램프, 파워 도어. 광범위한 제어 개조 (가속, 제동, 조향). 때로는 다중 접근 운전 시스템 (단일 레버 조작) 필요.
C6 (Lower Tetraplegia)	조향 가능.	일반 핸드 컨트롤 사용 불가, 동력 또는 전자식 핸드 컨트롤 필요. 개조된 승합차 운전 가능. 장거리 이동 시 전동 휠체어 필요.
C7–C8 (Lower Tetraplegia)	승용차(Car) 독립적 운전 가능 (이동 및 휠체어 싣고 내리기 독립적 수행 시). 수동 휠체어 독립적 사용.	표준 조향 휠에 터미널 장치 (노브, 커프, 특수 그립 등) 사용하여 악력 보완. 개조된 승합차 또는 승용차 이용 가능.
T1–T12 (Complete Paraplegia)	운전석/휠체어 독립적 이동 및 휠체어 적재 가능. 개조된 일반 승용차 운전 가능.	기계식 핸드 컨트롤 및 자동 변속기. 개인에 따라 휠체어 적재에 어려움 있을 수 있음.
L1–S5	완전 독립 운전 가능.	핸드 컨트롤 사용 (하지 기능 정도에 따라 결정).

3.운전 평가 및 훈련

1)평가 시점: 완전 하반신 마비 환자는 부상 후 3개월 이내 평가 및 훈련 시작 가능. 사지 마비 환자는 신경 회복이 안정화될 때까지 (최대 1년) 평가를 늦춤.

2)전제 조건: 환자는 의학적으로 안정되고 심리적으로 운전에 복귀할 준비가 되어야 함.

3)운전 평가 요소:

–신체 기술: 관절 가동 범위(ROM), 근력, 감각 및 고유수용감각, 균형, 이동 및 휠체어 적재(loading/unloading) 기술 포함.

–인지/지각: 뇌 외상 병력 시 인지 및 지각 검사 포함.

–기타: 현 약물 복용력, 시력 검사, 반응 시간 등.

4)전문가 역할: 운전 재활 전문가(Driver rehabilitation specialist) 또는 ADED(Association of Driver Educators for the Disabled) 인증 전문가(보통 작업치료사)가 평가 수행.

5)훈련 시간: 기계식 핸드 컨트롤은 몇 시간, 복잡한 조이스틱 운전 시스템은 40시간 이상 소요 가능.

6)안전 기록: 신체 장애 운전자는 일반 운전자보다 나쁜 안전 기록을 가지지 않음.

II.척수손상 환자의 상지 재건 수술 (Reconstructive Surgery of the Upper Limbs)

1.개요 및 기본 원칙

1.목표: 사지마비(Tetraplegia) 환자의 기능적 능력 향상 및 자립도 증진.

2.주요 방법: 건 이전술(Tendon transfers), 신경 이전술(Nerve transfers), 관절 유합술(Arthrodeses), 상지 신경 보철 시스템 이식 등이 단독 또는 조합되어 사용됨.

3.수술 시기: 신경학적 회복이 안정화될 때까지 SCI 후 6~12개월 지연 후 평가 및 시행 권고.

4.평가 기준: 수술 전 상지 근력, 감각, 관절 가동 범위(ROM), 경직도, 직업 및 레크리에이션 활동 등을 종합적으로 평가.

5.운전 관련 고려: 운전 복귀를 목표로 하는 경우, C7-C8 수준 환자는 터미널 장치를 이용하여 조향이 가능하지만, C5 수준 환자는 광범위한 제어 개조가 필요.

2.건 이전술 (Tendon Transfers) 세부 사항

1.정의: MMT 4 또는 5등급의 잔존 근육(donor muscle)의 건을 절단하여, 기능을 회복시키고자 하는 다른 근육의 건(recipient tendon)에 재부착하는 수술.

2.근력 기준의 중요성: 건 이전 시 일반적으로 1 등급의 근력 손실이 발생하므로, 3등급 이하의 근육을 사용하면 기능 수행에 필요한 충분한 근력이 남지 않을 수 있음.

3.ICSHT 분류: 수부 기능 회복 수술의 표준화를 위해 **사지마비 환자의 수부 수술 국제 분류(International Classification for Surgery of the Hand in Tetraplegia, ICSHT)**가 사용됨.

4.술 전 금기: 이전될 근육에 경직(Spasticity)이 최소화되거나 없어야 함.

3.손상 수준별 주요 수술 및 기능 회복 목표

손상 수준	핵심 잔존 기능	주요 건 이전술	기능 회복 목표
C5	주관절 굴곡근 (Biceps)	Brachioradilis to ECRB	능동적인 완관절 신전 회복, 이를 통한 수동적 집기 (Passive pinch) 가능.
		Deltoid to Triceps	주관절 신전 회복; 앉은 자세 안정화 및 오버헤드 도달 능력 개선.
C6	완관절 신전근 (ECRL/ECRB)	Post deltoid to Triceps	주관절 신전 회복. (수부 재건술과 동시에 시행 가능).
		Brachioradilis to 장무지굴근(FPL)	능동적 측면 집기 (Active lateral pinch).
C7	주관절 신전근 (Triceps)	BR to FPL 및 ECRL/FCU to 심지굴근(FDP)	능동적인 파악(Active grasp) 및 수부 조절 능력 개선.

4.수술 후 재활 및 관리

1.고정 기간: 일반적으로 수술 후 1~3개월 동안 캐스트 또는 부목을 이용한 고정 시행.

2.보호 장치: 건 이전된 근육의 과도한 신장을 방지하기 위해 탈착식 열가소성 부목을 제작하여 보호.

3.재교육: 생체 되먹임(Biofeedback) 및 **치료적 전기 자극(therapeutic ES)**을 활용하여 건 이전된 근육의 새로운 기능 학습 촉진.

4.합병증 관리: 재활 기간 동안 활동 제한 및 간병인의 도움이 증가하므로, 합병증 및 심리적 요인에 대한 세심한 관리 필요.

III.척수손상 환자의 상지 운동 수준별 ADL 보조기구

1.C1–C4 신경학적 손상 (Tetraplegia, High)

운동 수준	잔존 기능 및 ADL 자립도	주요 보조기구 및 기술
C1–C4	*모든 ADL 및 이동 전적으로 의존적. C4는 대부분 인공호흡기 제거 가능.	전동 휠체어 (파워 틸트/리클라인 포함) - 호흡, 턱, 머리, 또는 음성 제어 장치 (Breath control, head array, chin control, voice activation). 환경 제어 장치 (ECU) (전자기기, 조명 제어 등). 이동식 팔 지지대 (Mobile Arm Support, MAS) (ADL 부분적 수행 가능). 컴퓨터 사용을 위한 마우스 스틱 또는 헤드 마우스. *이동 시 기계식 리프트 사용.

2.C5 신경학적 손상 (Tetraplegia, Mid)

운동 수준	잔존 기능 및 ADL 자립도	주요 보조기구 및 기술
C5	주관절 굴곡근 (Elbow flexors, Biceps) 근력 보존. 식사, 몸치장 등 일부 ADL에 부분적 도움 필요.	장대립 보조기 (Long Opponens Splint). 수저 등 기구를 끼워 사용하는 만능 커프 (Universal Cuff). 균형 전완 보조기 (Balanced Forearm Orthosis, BFO) 조이스틱 조종 전동 휠체어 독립 운전. *핸드림(push handrim) 돌기(projection)를 이용하여 평지에서 수동휠체어

3.C6 신경학적 손상 (Tetraplegia, Low)

운동 수준	잔존 기능 및 ADL 자립도	주요 보조기구 및 기술
C6	능동적 완관절 신전근 (Wrist extensors) 근력 보존. 건 고정 작용 (Tenodesis)을 이용한 작은 물건 집기 가능. *식사, 몸치장, 상지 위생 독립적 수행 (준비된 상태에서).	건 고정 스플린트 (Tenodesis splints) (환자에 따라 사용 또는 미사용). 이동판 (Transfer board)을 이용한 이동 (독립적이거나 도움 필요). 수동 휠체어 사용 시 코팅된 바퀴손잡이 (plastic-coated rims). Resting hand splint : resting 시 hand contracture 방지, pain & swelling을 줄인다. Hand motor 가 없는 C6이상 환자에서 사용. *Dressing stick (C6-C7)

4.C7–T1 신경학적 손상 (Lower Tetraplegia)

운동 수준	잔존 기능 및 ADL 자립도	주요 보조기구 및 기술
C7	주관절 신전근 (Elbow extensors, Triceps) 근력 보존. 휠체어 수준에서 대부분의 활동 독립적.	수동 휠체어 독립 운전 가능. 압력 해소 (Push-up pressure relief) 독립적 수행. 이동판 유무와 관계없이 독립적 이동. Short opponens: 손을 functional posture로 고정하는 역할. Short은 wrist 고정을 하지 않기 때문에 wrist motor는 있지만 hand motor가 없거나 약한 C6-7에서 사용 *Dressing stick (C6-C7)
C8–T1	손가락 굴곡근 및 외전근 기능 보존. 모든 ADL 및 휠체어 이동 완전 독립적.	최소한의 적응 장치만 필요. Lumbrical Bar

06척수손상

Pulmonary Problem (Secondary Condition)

I.SCI 환자의 폐 합병증

•주요 사망 원인: 급성 및 만성 SCI 환자의 주된 사망 원인은 호흡기계 질환임.

•가장 흔한 사망 원인: 폐렴이 호흡기계 질환 중 가장 흔한 사망 원인으로 보고됨.

•폐 합병증의 주 패턴: 호흡근 근력 약화로 인한 폐용적 감소를 동반하는 제한성 폐질환 양상.

•횡격막 기능 소실 위험: 횡격막은 C3-C5 분절의 지배를 받으며, C2 이상의 완전 손상 시 횡격막 기능이 없어 즉각적인 환기 보조 필수.

–Respiratory function에 관여하는 근육(出)

* 흡기:1. Diaphragm (primary)

2. External intercostals

3. Accessory muscles: Scalene, SCM, Trapezius

* 호기: 1. Abdominalis(복근): Rectus, Oblique, Transversus

2. Pectoralis major.

•효과적인 기침 능력 저하: 강력한 호기(기침)는 복부 및 흉부 근육(T1-T11 신경근 지배) 수축에 의존, 상부 척수손상일수록 기능 부전 심각.

•무기폐 유병률: 무기폐(Atelectasis)는 SCI 환자에서 가장 흔한 호흡기 합병증 중 하나.

•기계 환기 적응증:

–호흡근 피로

–환기 부전(PaCO2 > 50 mmHg, pH < 7.30)

–PaO2 < 50 mmHg (산소 치료 불응성)

–폐활량(VC) < 15 mL/kg IBW,

–분비물 처리 불능 등 복합적 판단.

•기계 환기 시 TV 설정: 높은 일회 호흡량(10-20 cc/kg) 사용은 무기폐 제거 및 인공호흡기 이탈에 안전하고 효과적인 결과 기대.

•인공호흡기 이탈 예측: VC 15-20 mL/kg 범위는 성공적인 인공호흡기 이탈 예측 인자.

•기도 분비물 관리법: 보조 기침(quad coughing), 가상보조기(mechanical insufflator-exsufflator, MI-E), 체위 배액 요법, 기관지 흡인 활용.

•흡인 시 주의사항: 기관지 흡인 시 미주신경(vagus nerve) 과자극으로 인한 반사성 서맥/심정지 초래 위험성.

•복부 바인더의 이점: 앉은 자세에서 VC가 앙와위 대비 15% 감소하는데, 복부 바인더는 횡격막을 효율적인 위치에 고정하여 호흡 기능 증진.

–사지마비 환자는 앉은 자세에서 누운 자세에 비해 폐활량 15%(B, D) 감소

–이유: 앉은 자세에서는 복근 마비로 인해 Abdominal content가 중력에 의해 내려가므로 횡격막의 반잔폭(Excursion)이 감소하여 RV (잔여용량)이 증가하기 때문(出)

–따라서, 누운 자세에서 weaning하여야 하고, ventilator 제거 1시간 후에 앉은 자세를 취하여야 한다.

–복대나 코르셋이 도움이 된다

•연하곤란 관련성: 경수손상 환자 약 30%에서 연하곤란이 발생하여 흡인 위험 및 호흡기능 악화 가능성, 조기 평가 필요.

•신경인성 폐부종: 신경인성 쇼크 시 과도한 수액 투여는 신경인성 폐부종의 위험을 높임.

•폐색전증 위험: 폐색전증(PE)은 SCI 후 사망 원인의 주요 부분이며, 급성기에 DVT/PE 예방을 위해 LMWH와 간헐적 공기압박 장치 사용 권고.

•수면 무호흡증: SCI 환자 절반 이상에서 발생하며, 주로 폐쇄성 수면 무호흡증이 관찰됨.

•예방적 접종: 60세 이상 환자는 폐렴 발생률 증가에 따라 독감 및 폐렴구균 백신 접종 필수.

II.SCI(척수손상) 환자의 인공호흡기 치료(Ventilator Care)

1.인공호흡기 적용 및 기도 관리

•조기 결정의 중요성: 저산소증으로 인한 추가적인 척수 실질 손상을 방지하기 위해 기관지 삽관 및 호흡기 사용 여부를 조기에 결정함.

•환기 보조 적응증: 호흡근 피로, 환기 부전 (PaCO2 > 50 mmHg, pH < 7.30), 산소 치료에 반응하지 않는 저산소증 (PaO2 < 50 mmHg), 폐활량 (VC) < 15 mL/kg IBW, 호흡기 내 분비물 과다 등 복합적으로 판단함.

•기도 확보: 응급 상황 시 기도 확보가 중요하며, 흡인을 예방하기 위해 비위관 튜브 삽입 고려.

•기관 절개술 시점: 기관 삽관이 5일 이상 장기간 지속될 것으로 예상되는 경우 기관 절개술 시행 고려.

2.인공호흡기 설정 및 목표

•혈압 관리 목표: 척수 실질 손상과 허혈성 손상 방지를 위해 수상 후 첫 7일 동안 평균 동맥압(MAP)을 최소 85~90 mmHg 이상 유지하는 것이 중요함.

•일회 호흡량 (Tidal Volume, TV) 설정:

–일반적인 중환자실 초기 관리에서는 6~8 cc/kg IBW 사용.

–SCI 전문가들은 10~20 cc/kg IBW로 TV를 상향 조정하여 사용하는 것을 권장함.

–높은 TV는 무기폐(atelectasis) 제거에 안전하고 효과적이며 인공호흡기 이탈에 도움 기대.

•산소 공급: 산소는 일시적인 조치로만 사용하며, 산소 포화도 저하 시 분비물 제거 또는 불충분한 TV부터 확인 필요.

•Cuff Deflation 시 관리: 기관 절개관 커프(cuff)를 수축(deflation)하여 음성(voicing)을 확보할 경우, 공기 누출 보상을 위해 설정된 TV를 증가시켜야 함.

3.인공호흡기 이탈 (Weaning) 전략

•이탈 예측 인자:

–폐활량 (VC)이 약 15~20 mL/kg IBW.

–최대 흡기압 (NIF/MIP)이 40 cmH2O 이상.

–강제 폐활량 (FVC)이 800 mL 이상.

•권고 이탈 프로토콜: 점진적 인공호흡기 이탈 호흡(Progressive Ventilator Free Breathing, PVFB) 기법이 권장됨.

•PVFB 방법: 환자를 인공호흡기에서 완전히 분리하는 짧은 시도로 시작하여 점진적으로 인공호흡기 이탈 시간을 증가시킴.

•목표: 이탈 시도 사이에 환자에게 휴식을 주고 호흡근력을 점진적으로 키우며 폐 확장을 유지하는 것.

4.기도 분비물 및 합병증 관리

•효과적인 기도 분비물 제거 필요: 상부 척수 손상 환자에서 흡기근 및 호기근 약화로 기침 기능 부전이 심각하므로 필수적.

•보조 기침 (Quad Coughing): 환자가 숨을 내쉴 때 복부를 밀어 올려 수동적으로 기침을 보조하는 방법. (단, IVC 필터가 새로 삽입된 환자에게는 필터 변위 위험으로 사용 자제).

•기계식 흡/배기 보조기 (MI-E): 기도에 양압과 음압을 연속적으로 적용하여 기침을 모방하는 장치. (흡인보다 분비물 제거 효율이 높고 환자의 내성이 좋음).

•기관지 흡인 주의사항: 흡인 시 미주신경(vagus nerve)의 과도한 자극으로 반사성 서맥 또는 심정지 발생 위험.

•서맥 관리: 서맥이 심하거나 증상이 있을 경우 정맥 주사 아트로핀(atropine) 투여 고려. (기관지 흡인 전 아트로핀 예방적 투여도 고려 가능).

5.신경학적 손상 부위별 호흡 관리

•C1-C2 완전 손상: 횡격막 기능이 완전히 소실되어 즉시 기계 환기 또는 횡격막 페이싱 장기 사용 필요.

•C3 완전 손상: 횡격막 약화가 심하여 일시적 또는 장기적인 MV 필요.

•C4 완전 손상: 초기에는 MV가 필요할 수 있으나, 대부분의 환자가 MV 이탈에 성공할 가능성이 높음.

•횡격막 페이싱 (Diaphragmatic Pacing): C2 이상의 손상 환자에서 인공호흡기 의존성을 줄이고 음성 생산을 향상시키는 데 도움. (단, 횡격막 신경(Phrenic nerve)이 손상되지 않고 온전해야 가능함).

07척수손상

Thromboembolic Problems

I.SCI 환자의 혈전색전증 문제 (Thromboembolic Problems: DVT/PE)

•합병증의 중요성: 심부정맥 혈전증(DVT)과 폐색전증(PE)은 SCI 후 흔하고 심각한 합병증임.

•DVT/PE 발생률: 예방 조치를 하지 않은 경우 급성기 DVT 발생률은 47%에서 100%까지 다양하게 보고됨.

•예방적 항응고제 사용 후 발생률: DVT는 9.8%~13.6%, PE는 2.6%~3.8%로 감소됨.

•최대 위험 시기: DVT 발생 위험은 수상 후 첫 2주 이내가 가장 높음 (약 80%).

•사망 원인: PE는 SCI 후 사망 원인의 주요 부분이며, 최근에는 첫 1년 내 사망 원인 중 여섯 번째(3.3%)로 보고됨.

•병태생리 (Virchow's Triad): 혈전 형성의 세 가지 주요 요소인 울혈(stasis), 혈관 내막 손상(intimal injury), 과응고성(hypercoagulability) 모두 SCI 환자에서 증가함.

•울혈 기전: 마비된 하지 근육 펌프 기능 소실 및 말초 혈관 확장으로 정맥혈의 흐름이 감소함.

•진단 시 고려사항: 감각 소실 및 부동에 의한 부종 때문에 임상 증상(편측성 부종, 저등급 발열 등)만으로는 진단에 제한적이며, 의심 수준을 높게 유지해야 함.

•선별 검사: 임상적으로 명확하지 않은 DVT에 대한 도플러 초음파 정기 선별 검사는 권장되지 않음.

•기계적 예방: 간헐적 공기압박 장치(PCDs) 및/또는 압박 스타킹(GCSs)을 금기가 없는 한 신속하게 적용함.

•약물학적 예방 (급성기): 활동성 출혈이 없는 경우 저분자량 헤파린(LMWH) 사용이 권장됨. LMWH는 미분획 헤파린보다 출혈 및 혈소판 감소증 위험이 적어 선호됨.

•예방 기간: 제한된 이동성을 가진 SCI 환자는 최소 8주 동안 항응고 예방 요법 지속 권고.

•IVC 필터: IVC 필터는 일차적 예방 목적으로 권장되지 않음. 항응고제 금기인 경우 일시적인 필터 사용 가능.

–should be removed generally within 8 to 12 weeks if no thromboembolism

–적응증

① Anticoagulation이 금기인 경우 (or anticoagulation 의 initiation 전까지)

② Anticoagulation이 실패한 경우(DVT의 재발 or 진행)

③ Anticoagulation을 했으나 IVC thrombosis 발생

④ High-level motor complete tetraplegia c poor cardiopulmonary reserve (D)

⑤ High risk (long bone Fx.)

•치료: DVT/PE 진단 시 항응고 치료를 시작하며, 혈전 재발 방지를 위해 일반적으로 6개월 동안 치료 지속.

•소아 환자: 소아는 성인보다 DVT 위험이 낮아, 하체 골절 등 추가 위험 인자가 있을 때만 약물 예방 요법 고려.

08척수손상

Cardiovascular Problem

I.급성기 심혈관계 및 신경인성 쇼크 관리

•신경인성 쇼크 발생: T6 이상의 경수 또는 상부 흉수 손상 시 교감신경 지배 상실로 발생함.

•임상적 특징: 저혈압, 서맥, 저체온증 동반.

•혈압 목표 유지: 수상 후 첫 7일간 평균 동맥압(MAP)을 최소 85~90 mmHg 이상 유지 필요성.

•저혈압 처치: 1~2 L의 수액(crystalloid) 및 혈압상승제(예: Norepinephrine, dopamine) 사용. 과도한 수액 투여 시 신경인성 폐부종 위험 상승.

•서맥 관리: 부교감신경(미주신경) 비억제성 항진으로 서맥 유발. 미주신경 과자극(기도 흡인) 시 악화 가능성. 심할 경우 아트로핀 투여 또는 일시적/영구적 심장박동기 사용 고려.

II.기립성 저혈압 (Orthostatic Hypotension, OH)

•정의: 기립 자세로 변경 시 수축기 혈압 20 mmHg 이상, 이완기 혈압 10 mmHg 이상 감소 현상.

•병태생리: 내장 및 하지 혈관의 교감신경 매개 혈관 수축 능력 상실로 혈액이 하지로 저류됨.

•호발 환자: 경수 손상 및 신경학적 완전 손상 환자에서 빈번. / 고온에서 호발

•비약물적 관리

–빠른 자세변경 피하기, 침대에서 일어나기 전 수분간 머리 올려두기

–앉기 전에 압박스타킹, 복대 착용

–수분섭취 증가

–잘 때 침대 머리를 10~20도 정도 올리기

–경사대(tilt table)를 이용한 점진적 기립 각도 증가.

•약물 관리: 교감신경 흥분제(midodrine = α1-agonist, ephedrine) 또는 droxidopa 사용.

III.자율신경이상반사증 (Autonomic Dysreflexia, AD)

•손상 수준: T6 척수 분절 이상 손상 환자에서 주로 발생.

•발병 기전: 손상 하부의 유해 자극에 대한 척수 반사 교감신경 활동이 상위 억제 없이 촉발됨.

•주요 증상: 급작스러운 혈압 상승 (기저치 대비 >20 mmHg). 손상 수준 상부에서의 홍조, 발한, 두통 (pounding headache). 보상 반응으로 서맥 또는 빈맥 동반.

•위험도: 뇌출혈, 발작, 심근경색 등 생명을 위협하는 합병증 초래 가능성.

•주요 유발 요인: 방광 과팽창/감염, 분변 매복 등이 80% 이상 차지.

•응급 처치: 환자를 앉은 자세로 유지하여 혈압 강하 유도. 유해 자극(방광/직장) 즉시 제거.

(1)즉각적인 조치: 유해 자극 제거 및 혈압 감소 유도가 핵심 목표.

(2)체위 변경: 환자를 즉시 앉은 자세로 유지하여 혈압 강하 유도. 조이는 의류는 느슨하게 풀어줌.

(3)모니터링: 혈압과 맥박을 2~5분 간격으로 모니터링.

(4)방광/직장 관리: 방광 과팽창 확인 및 소변 배출 (유치 도뇨관 세척 또는 도뇨).

(5)약물 치료: 혈압이 높게 유지되면 (예: 수축기 BP >150 mmHg) 신속하게 작용하는 항고혈압제 투여.

If the pressure remains elevated (i.e., systolic BP >150 mm Hg), pharmacologic management should be initi ated prior to checking for fecal impaction.

(6)국소 마취제 사용: 카테터 삽입이나 직장 검사 전에 **2% 자이로카인 젤(Xylocaine gel)**을 사용하여 추가적인 유해 자극 최소화. → 분변 매복 확인하고 해결 (관장 전 마취 젤 먼저 필요)

(7)선호 약물: 질산염 젤 (Nitrate gels, 예: 니트로글리세린 페이스트) 사용이 흔하며, 쉽게 적용, 용량 조절, 제거 가능. 니페디핀(nifedipine)은 설하 투여보다는 씹어서 삼키는 경로 권장.

IV.만성 대사 및 자율신경계 문제

•CVD 위험: SCI 환자에서 CVD 발생률이 높고 조기 발생.

•지질 이상: HDL 콜레스테롤 수준의 현저한 감소가 특징적임.

•체온 조절 이상: T6 이상 손상 시 체온 조절 중추(시상하부)와 말초 교감신경 조절 기능 단절로 변온증(poikilothermia) 발생 가능.

09척수손상

Autonomic Dysreflexia, Thermal Regulation

I.Autonomic dyysreflexia 치료

•원칙: 원인 제거 + 혈압 감소시키기

1.안정화될 때까지 매 2~5분간 혈압측정

2.환자를 즉시 앉히고, 조이는 옷 등을 느슨하게 할 것

3.방광 overdistension 확인위해 도뇨관을 확인 → 막혔으면 Irrigation (D)

–도뇨관 없는 경우 Xylocaine gel(2%)사용 후 Catheterization

4.BP가 계속 높으면(≥150mmHg) 일단 속효성 항고혈압제를 사용 (Nitroglycerin gel / Nifedipine)

5.이후에도 고혈압이 유지되는 경우(수축기혈압>150mmHg), 분변매복 확인필요.

6.Xylocain gel(2%)사용하여 분변매복을 확인하고 해결

7.분변매복이 없는 경우, 다른 원인을 찾을 것

II.척수손상 환자의 체온 조절 (Thermoregulation in SCI)

1.발생 기전 및 부위:

–흉수 6번(T6) 이상 고위 척수 완전 손상에서 자율신경계 기능 이상으로 체온 조절 장애 발생.

–자율신경계 조절의 중추인 시상하부의 상척수 조절 기능 소실이 원인.

–체온 조절 능력이 저하되어 변온증(Poikilothermia) 상태에 빠짐.

2.체온 조절 장애의 병태생리:

–체온이 상승해도 열을 발산하기 위한 혈관 확장 및 발한(Sweating) 기전이 손상 부위 이하에서 차단.

–체온이 하강해도 열을 생성하기 위한 혈관 수축 및 떨림(Shivering) 기전이 차단.

–경수 손상 환자 중 일부는 핵심 체온은 정상이나 비정상적인 감각 활동으로 인해 추위를 인지할 수 있음.

3.임상 양상 및 위험성:

–환자의 체온이 주변 환경 온도 변화에 따라 쉽게 상승 또는 하강하는 경향.

–만성 사지마비 환자의 경우 정상 환경에서도 낮은 핵심 체온(36.4℃) 유지 가능.

–발열 시 감염 외에 변온증이 원인일 수 있음을 고려.

–뇌손상(TBI) 동반 환자 발열 시 감염, 변온증, 또는 중추열(Central Fever)의 감별 필요.

4.치료 및 예방 관리:

–급성기 치료 중 절대적인 체온 상승을 피하도록 권고.

–저체온증 예방을 위해 따뜻하게 유지하는 것이 가장 중요.

–지속적인 열 안정성 유지를 위해 환경 냉난방 조절 및 적절한 의복 착용 필수.

–발열 시 찬 음료 섭취, 선풍기 사용, 피부 물 스프레이 분무 등의 방법 활용.

–저체온증을 악화시킬 수 있는 약물(예: 항경직제, 벤조디아제핀, 삼환계 항우울제, 마약)과 알코올 섭취는 피함.

–발열 원인 감별 시 변온증 가능성을 고려하여 지나친 항생제 사용을 피하도록 환자 및 보호자 교육.

10척수손상

Secondary Conditions Ⅱ

I.칼슘 대사 이상 및 고칼슘혈증 (Calcium Metabolism & Hypercalcemia)

•기전: SCI 후 심각한 운동 기능 저하와 부동(immobilization)으로 인해 파골 세포(osteoclast) 활동 증가, 골 흡수가 골 형성보다 우위에 있어 골에서 칼슘 손실.

•고칼슘뇨증: 수상 후 2주 이내에 증가하여 1~6개월 사이에 최대치에 도달. 이는 요로 결석(Renal calculi)의 위험 요인임.

•고칼슘혈증 발생: 골 흡수에 의한 칼슘 방출이 신장의 칼슘 배설 능력을 초과할 때 발생.

•호발군 및 시기: 수상 후 1~2개월 사이에 가장 흔함. 청소년기 소년 및 젊은 성인 남성에서 특히 흔하게 보고됨.

•위험 인자: 신경학적 완전 손상(complete injury), 사지마비(tetraplegia), 탈수 및 장기간 부동.

•증상: 오심, 구토, 피로, 복통, 변비, 다뇨, 다갈, 혼돈 등 비특이적일 수 있음.

•치료:

–생리 식염수를 통한 수분 공급 (+Foley insertion) - 1st line Tx

–이뇨제(Furosemide)

–비스포스포네이트(pamidronate)

–칼시토닌

II.골다공증 및 골절 (Osteoporosis & Fracture)

•골 소실 시기: 수상 후 첫 14개월 동안 가장 활동적이며, 이후 수년 동안 느린 속도로 지속.

•급속한 손실: 수상 후 1년 동안 하지 골밀도 감소가 가장 빠르게 일어나며, 16개월 때까지 수상 전 골량의 약 1/3가량 소실.

•주요 손실 부위: 원위 대퇴골(distal femur) 및 근위 경골(proximal tibia)에서 피질골보다 해면골(trabecular bone) 손실이 더 큼.

•골절 위험: 만성 SCI 환자의 **25%~46%**가 골절 경험.

•최대 위험 부위: 하지 마비 환자에서 **대퇴 하부(distal femur)**나 **경골 상부(proximal tibia)**의 골절이 가장 흔함.

–골 소실 패턴 (근위부 vs. 말초부): SCI 환자의 골 소실은 마비된 하지에서 주로 발생하며, 특히 **원위 대퇴골(distal femur) 및 근위 경골(proximal tibia)**과 같은 말초부에서 골밀도 손실이 가장 크고 빠름. 이는 해면골(trabecular bone) 손실이 피질골 손실보다 더 크기 때문.

–BMD 측정치 경향: BMD는 손상 수준 아래의 하지에서 근위부에서 말초부로 갈수록 점진적으로 높게(즉, 손실이 적게) 측정되는 경향이 있음. (※ 주: 이는 일반적으로 말단 관절 부위인 원위 대퇴골과 근위 경골에 비해 대퇴골 근위부나 척추에서 상대적으로 덜 심각한 손실을 겪는다는 의미. 따라서 근위부(엉덩이, 대퇴골 상부)의 BMD 수치가 말초부(무릎, 정강이 상부)보다 더 높거나 덜 감소된 상태로 나타남).

•골절 원인: 주로 이동 중 낙상, ROM 운동 또는 경미한 스트레스 (fragility fracture)로 발생.

•골절 위험 인자: 완전 운동 손상(AIS A), 낮은 BMI, 고령, SCI 유병 기간 10년 이상.

•예방 및 관리: 서기 자세를 통한 체중 부하 운동 및 기능적 전기 자극(FES) 치료가 골밀도 감소를 제한하는 데 도움.

•약물 치료: 비스포스포네이트 계열 약물은 골밀도 감소를 제한하나, 장기적으로 골절을 예방하는지는 미확실. 중증 골다공증에는 Teriparatide, Denosumab 등이 이용됨.

1. 하지 골절 치료의 일반 원칙

–보행 가능 여부가 핵심: 기능적 보행을 하는 환자는 일반인과 동일한 치료 원칙을 따르나, 보행을 하지 않는(non-ambulatory) 환자는 합병증 최소화와 조기 활동 복귀를 목표로 비수술적 치료를 우선합니다.

–목표: 골절 전 수준의 기능 보존, 정렬 유지, 그리고 장기 부동으로 인한 합병증(욕창, 심부정맥 혈전증 등) 예방입니다.

2. 비수술적(보존적) 치료 적응증

주로 기능적 보행을 하지 않는 만성 척수손상 환자에게 권장됩니다.

–적응증:

·비전위 골절(Non-displaced fracture) 또는 최소 전위 골절인 경우.

·전통적인 수술적 고정이 낮은 골밀도로 인해 실패할 가능성이 높은 경우.

–방법: **부드러운 패드를 댄 부목(soft padded splint)**을 사용하여 사지를 신전 상태로 유지합니다.

–주의사항: **원주형 석고 고정(Circumferential casting)**은 피부 손상(욕창), 골수염, 재발성 균혈증 위험이 매우 높으므로 절대적으로 피해야 합니다.

3. 수술적 치료 적응증

보행 능력이 있거나 보존적 치료로 정렬 유지가 불가능한 경우에 고려됩니다.

–적응증:

·보행이 가능한(Ambulatory) 환자: 부상 전 보행 상태로 복귀하기 위해 일반적인 골절 치료 원칙에 따라 수술을 시행합니다.

·전위된 골절(Displaced fracture): 뼈가 어긋나 정렬이 맞지 않는 경우.

·근위부 대퇴골 골절(Proximal femur fracture): 대퇴골 경부나 전자간 골절 등 보존적 치료가 어려운 부위.

·심한 경직(Spasticity): 근육의 경직이 너무 심해 보존적인 방법으로는 골절 부위의 회전이나 정렬을 조절할 수 없는 경우.

·혈관 및 신경 손상: 골절로 인해 주변 혈관 공급이나 신경 기능이 위험에 처한 경우.

·기타: 단축(shortening)이나 각변형(angulation)이 허용되지 않는 기능적 또는 미용적 문제가 있는 경우.

4. 치료 시 고려사항

–조기 고정의 중요성: 사지 골절이 동반된 경우, 가능하면 조기에 고정술을 시행하여 통증을 감소시키고 환자가 조기에 휠체어에 앉거나 활동할 수 있게 함으로써 장기 와상 합병증을 예방해야 합니다.

–소아 환자: 소아 및 청소년의 경우 성인보다 골절 빈도가 높으며(약 15%), 위험한 활동을 피하도록 주의 깊은 관리가 필요합니다.

요약하자면, 보행이 불가능한 환자의 **비전위 골절은 부드러운 부목(Splint)**을 이용한 비수술적 치료가 원칙이며, 보행 가능 환자나 전위가 심한 골절, 심한 경직이 동반된 경우에는 수술적 고정을 고려합니다.

비유: 척수손상 환자의 뼈를 고정하는 것은 '약해진 종이 상자'를 다루는 것과 같습니다. 상자를 단단하게 묶으려고 밧줄을 꽉 조이면(통석고) 종이가 찢어지거나 뭉개질(피부 합병증) 위험이 큽니다. 따라서 형태만 유지할 수 있도록 부드러운 완충재(padded splint)로 감싸주는 것이 가장 안전한 방법입니다.

III.이소성 골화증 (Heterotopic Ossification, HO)

•정의: 관절 주변 연조직에 라멜라 골(lamellar bone)이 형성되는 것.

•발생률: SCI 환자의 약 **20%~30%**에서 발견되며, 약 10%에서 임상적 의미의 관절 가동 범위 제한 초래.

•최대 발생 시기: 수상 후 6개월 이내 발생하며, 가장 흔한 시기는 1~4개월 사이.

•주요 발생 부위: 고관절 (가장 흔함, 전상 장골극과 소전자 사이의 전방), 슬관절 (내측), 견관절 순.

•위험 인자: 고령, 남성, 완전 손상, 경직(spasticity), DVT, 욕창 동반.

•초기 증상: 국소 온감, 부종, 홍반성 변색, 저등급 발열. DVT, 봉와직염, 골절 등과 감별 진단 필요.

•혈액 검사 소견

–ALP (Alkaline Phosphatase): ALP 수준은 임상 증상 및 단순 방사선 사진에서 골화가 나타나기 전에 상승하기 시작할 수 있음. 하지만 ALP 수치는 뼈 활동의 양이나 정도와 상관관계가 없어 새로운 뼈의 성숙도나 재발을 판단하는 데 사용되어서는 안 됨. - 민감도는 높으나 특이도가 낮음

–CPK (Creatine Phosphokinase): 혈청 CPK 상승은 HO를 식별하는 데 더 신뢰할 수 있는 예측 인자일 수 있음.

–염증 표지자: 비특이적 염증 표지자인 **CRP**과 **ESR**는 질병 활성도를 추적하는 데 유용함. CRP는 질병 활성도의 더 신뢰할 수 있는 예측 인자임.

–기타 대사 산물: 소변 내 하이드록시프롤린(hydroxyproline) 및 콜라겐 대사 산물의 배설량은 ALP 수준과 상관관계가 있으며, HO 존재에 대한 간접적인 표지자 역할을 할 수 있음.

•진단: 임상 증상 발현 수주 뒤에 단순 방사선 사진에서 석회화 관찰. **삼상성 골 주사(triple phase bone scan)**가 조기 진단에 가장 민감. ⇒ HO의 Maturity를 확인 가능한 검사

•치료 및 예방:

–비약물: 관절의 가동성 유지를 위해 조심스러운 수동적 ROM 운동 권장. 통증이 유발되거나 조직 손상이 발생할 수 있는 공격적인 ROM은 금기.

–약물: Disodium etidronate (발병 초기) 또는 Indomethacin(NSAIDs)이 골화 범위를 줄이는 데 효과적.

·Etidronate (1세대 Bisphosphonate) 치료 프로토콜

•CPK가 상승했을 경우: 20 mg/kg/d 용량을 6개월 동안 경구 투여.

•CPK가 정상이었을 경우: 20 mg/kg/d 용량을 3개월 투여 후, 10 mg/kg/d로 추가 3개월 (총 6개월) 감량 투여.

·à(B6) etidronate는 사용중단되었고 대체재로 clodronate가 쓰이고 있다

–치료 시 혈액 검사 추적 관찰 (f/u)

(1)염증 단계 해소 확인: CRP는 HO의 염증 단계 해소와 상관관계가 있어 추적 관찰에 유용하며, CRP의 정상화는 염증 단계가 해소되었음을 시사함.

(2)약물 치료 모니터링 (NSAID/Bisphosphonate):

•초기 CPK가 상승했거나 CRP가 8을 초과한 경우, NSAID를 추가하여 CRP가 2 미만 또는 CPK가 정상화될 때까지 치료를 지속할 것을 권장함.

•비스포스포네이트(Etidronate) 치료 시 CPK 수준이 진단 시 상승했는지 여부에 따라 복용 기간을 결정함 (CPK 상승 시 6개월, CPK 정상 시 3개월 후 추가 3개월).

–수술: 관절 가동 범위가 심각하게 제한되거나 신경/혈관 압박 시 고려. 수술 후 비스포스포네이트, NSAIDs, 방사선 치료를 병행하여 재발률 감소.

11척수손상

Sexuality issue in person with disability

I.기출문제 출제 경향 분석

척수손상(SCI) 환자의 성기능 변화와 발기부전 및 불임 치료 방법이 매년 1~2문제씩 꾸준히 출제되는 핵심 주제임.

1.손상 부위별 성기능 예측 (UMN vs. LMN): 발기(심인성/반사성) 및 사정 기능의 보존 여부를 손상 레벨과 완전 마비 여부에 따라 정확히 구분하는 문항이 빈출함.

2.발기부전(ED) 치료 단계 및 약물: 1차 치료제(PDE5i)의 기전, 금기사항(특히 Nitrates), 그리고 2차 치료법(주사 요법, 진공 장치)의 특징 및 선택 기준에 대한 이해가 요구됨.

3.남성 불임 및 사정 유도법 비교: 사정 실패의 주된 원인, 정액의 질, 그리고 보조 사정 유도법(PVS, EEJ) 간의 성공률 및 정자 질 비교가 중요한 출제 포인트임.

4.여성 SCI 및 임신 관련 변화: 일시적 무월경, 임신 능력(수태능력) 유지 여부, 분만 시 자율신경 과반사(AD) 위험 및 관리 방법 등이 출제됨.

II.기출 문제 풀이를 위한 핵심 내용 목록

1.정상 성기능의 신경 지배 (Normal Neural Control)

•발기(Erection): 주로 부교감신경(Parasympathetic) S2-S4 (Pelvic nerve)의 영향 받음.

–Nitric Oxide(NO)가 작용하여 cGMP 증가 → 음경 해면체 평활근 이완 유발.

–심인성 발기(Psychogenic Erection): T11-L2 교감신경 경로 관여.

–반사성 발기(Reflexogenic Erection): S2-S4 부교감신경 경로 관여.

•사정(Ejaculation): 두 단계로 구성됨.

–방출(Emission): T10-L2 교감신경(Sympathetic) (Hypogastric n.) 지배, 정액 방출 및 방광 경부 폐쇄 관여.

–추진(Propulsion/Expulsion): S1-S4 체성신경/부교감신경 (Pudendal n.) 지배, Bulbospongiosus, Ischiocavernosus 근육의 주기적 수축 유발.

•여성의 성 반응 (Vaginal Vasocongestion): 남성의 발기에 해당하며, 반사성(S2-S4 부교감신경)과 심인성(T11-L2 교감신경) 모두 관여함.

2.척수손상(SCI) 수준별 성기능 변화

손상 유형	발기 (Erection)	사정 (Ejaculation)
UMN (T12 이상) 완전 손상	반사성 가능 (93%에서 가능), 심인성 불가능.	거의 불가능 (4~10%만 가능).
LMN (S2-4) 완전 손상	심인성 가능 (26%에서 가능), 반사성 불가능.	가능성 낮음 (18%에서 가능).

•반사성 발기 예측: 구면해면체 반사(BCR)의 보존 여부 확인.

–BCR이 결여되고 S4-S5 감각이 없을 시 반사성 발기/윤활 능력 상실.

•심인성 발기 예측: T11-L2 피부분절의 경촉각/핀프릭 감각 보존 정도와 직접적인 관련.

•마미증후군(Cauda Equina Syndrome): LMN 손상으로, 경수 완전손상보다 반사성 발기부전의 빈도가 높음. T11-L2 교감신경 경로 보존 시 심인성 발기 가능.

•여성 성 반응: UMN 완전 손상 시 심인성 질 윤활 불가능하나, 촉각 음핵 자극을 통한 반사성 윤활은 가능.

3.남성 발기부전(ED) 치료

1)1차 치료: 경구용 Type 5 PDE 억제제 (Sildenafil, Tadalafil, Vardenafil 등).

–기전: cGMP 분해 효소인 PDE-5를 억제하여 cGMP 수준 유지, 평활근 이완을 통한 혈류 확장 유발.

–주의 사항: Nitroglycerin 또는 Nitrate 제제 복용 환자에게 절대 금기 (치명적인 혈압 강하 유발).

–효과:

·SCI 환자 중 65%~79%에서 효과적임.

·LMN 손상 환자에서는 효과가 제한적일 수 있음 (intact NO source 필요).

2)2차 치료: 해면체 내 주사 요법, 음경 진공 장치, 요도 내 알프로스타딜(MUSE).

(1)음경 진공 장치 (Vacuum Device)

·성공률 90%로 높음. 반사성 발기가 없는 LMN 손상 환자에게도 사용 가능.

·압축 링은 30분 이상 유지 시 허혈/괴사 위험으로 금지.

·항응고제 복용 환자는 상대적 금기.

(2)해면체 내 주사 요법 (Intracavernous Injection)

·Prostaglandin E1 (Alprostadil, DOC), Papaverine, Phentolamine 등이 사용됨.

·신경계 이상 환자(UMN injury)에서 혈관계 이상 환자보다 효과적.

·합병증: 지속 발기증(Priapism, Papaverine 사용 시 빈도 높음), 음경 해면체 섬유화 (반복 사용 시 Peyronie's disease 유발 가능).

·Priapism(발기지속증) 치료: alpha-adrenergic agonist (Phenylephrine 또는 Adrenaline) 주사 고려.

3)3차 치료: 음경 보형물 삽입술 (Penile prostheses)

–최후의 수단: 과거에는 많이 쓰였으나 현재는 경구 약물(PDE5i)이나 주사 요법(Intracavernosal injection) 등 가역적인 방법들이 모두 소진된 후 선택하는 마지막 치료 방법임.

–영구적 손상 위험: 보형물 삽입 시 해면체 조직이 파괴되므로, 삽입 후에는 경구 약제나 해면체 내 주사 요법이 더 이상 효과적이지 않음. 이러한 영구성이 있기 때문에 신중한 평가가 필요함.

(1)굴곡형 보형물 (Malleable/Semirigid prosthesis)

·구성 요소: 말랑말랑한 실리콘 elastomer 막대와 중앙의 금속 케이블 또는 은봉/스테인리스 스틸 코어로 구성됨.

·작동 방식: 성교나 배뇨 시에는 곧게 펴서 사용하고, 평상시에는 아래로 접어두는 굴곡형.

(2)팽창형 보형물 (Inflatable prosthesis)

·구성 요소: 펌프, 실린더, 물주머니의 세 부분으로 구성됨. 실린더는 음경 해면체 내에, 펌프는 음낭에, 물주머니는 체내에 삽입됨.

·작동 방식: 음낭의 펌프를 누르면 물주머니 속 수액이 실린더 내로 이동하여 발기를 유도함. 이완 밸브를 누르면 수액이 다시 물주머니로 돌아가 이완 상태가 됨.

–합병증 및 내구성

·합병증 발생률: 보형물은 발기에 매우 효과적이나, 심각한 합병증 발생률이 **10%**에 달함.

·주요 합병증:

•감염: 항생제 및 친수성 코팅 덕분에 감염률은 약 1%로 감소됨.

•기계적 고장: 팽창형 보형물의 경우 기계적 고장률이 높게 보고됨 (1년에 5%, 5년에 20%, 10년에 50%).

•조직 손상: 감각 변화, 압박 궤양, 체액 누출 등이 발생할 수 있음. 특히 합병증으로 보형물 제거 시, 조직의 영구적인 손상을 초래하여 경구 약제나 주사제에 반응하지 않게 됨.

•침식: 피부를 뚫고 나오는 침식(erosion through the skin)이 발생할 수 있음.

4.남성 불임 및 사정 유도법 (Assisted Ejaculation)

•불임의 주된 원인: 사정의 어려움 및 정액의 질 저하 (특히 정자 운동성 감소).

•사정 유도 방법 (Assisted ejaculation):

1)Penile Vibratory Stimulation (PVS): UMN 손상 환자에서 우선적으로 사용 권장.

·장점: 정자의 질이 더 좋음 (motility, viability 우수), 간편, 가정에서 사용 가능.

2)Electroejaculation (EEJ): UMN/LMN 모두 사용 가능하며 성공률이 높음 (80~100%).

·단점: 정자 운동성 저하 가능성, 병원에서 시행 필요, AD 위험 (Nifedipine 등 전처치 필요).

•AD 발생 위험: 사정 유도 시 (특히 EEJ) AD 위험이 있음.

5.여성 SCI 환자의 생식 관련 문제

•월경 주기: 손상 직후 일시적 무월경(Temporary amenorrhea) 발생 (평균 4개월 후 회복).

–손상 위치나 완전성 여부는 월경 주기에 영향을 미치지 않음.

•수태 능력(Fertility): 감소하지 않음 (월경 회복 후 일반인과 차이 없음).

•오르가즘: SCI 여성의 44~54%가 오르가즘을 보고하나, 도달 시간이 증가함.

•임신/분만:

–T6 이상 손상: 분만 시 자율신경 과반사(AD) 위험이 흔함.

–AD 관리: AD 발생 시 경막외 마취로 치료 및 예방.

–진통 감지: T10 이상 손상 시 자궁 수축이나 태아 움직임을 느끼지 못할 수 있음.

–분만 시간: 복부 근육 마비에도 불구하고 자궁 수축은 호르몬 영향으로 가능, 분만 기간이 정상인보다 짧은 경향.

6.기타 장애와 성기능 문제

•뇌졸중(Stroke): 성기능 장애 흔하며, 마비 측 아래 체위 사용 권장. 직간접적 영향 중 동반 질환, 약물, 심리적 요인의 영향이 큼.

•당뇨병(DM): 최소 50%에서 발기부전 발생. 말초신경/자율신경병증 및 미세혈관 변화가 원인. PDE5 억제제가 1차 치료.

•다발성 경화증(MS): 여성 40-80%, 남성 50-90%에서 성기능 장애 보고. 신경학적 병변 위치 및 우울증, 약물 등이 영향.

•심장 질환 (Cardiac Disease): 성행위 중 심근경색 발생 위험은 낮음 (일반인과 유사). 성행위 에너지 소모는 5~6 METs 수준. Stress test에서 6METs 이상이면 저위험군. Sildenafil 복용 시 24시간 내 Nitrate 사용 금지.

•TBI (외상성 뇌손상): 성기능 장애 유병률 다양함 (4%-71%). 리비도/흥분 감소 흔함. 림빅 시스템이나 전전두엽 손상 시 과성욕 행동 (Hypersexual behavior/Sexual disinhibition) 관찰 가능. 우울증이 성기능 장애의 가장 민감한 예측 인자.

12척수손상

Pressure Ulcer

Debridement의 종류

*Chemical – Enzyme: Collagenage, Accuzyme

*Mechanical – Wet-to-dry, Wound irrigation, Dextranomer

*Autolytic debridement – Duoderm

*Surgical – Scalpel-scissor 이용

Wound Type 별 Dressing

Stage 1~2
*삼출물 없음	Transparent film
*삼출물 소량	Hydrocolloid
*삼출물 다량	Foam
Stage 3~4
*노란 딱지(Sludge)로 덮힘	Wet-to-dry Gauze (Mechanical debridement)
*Debridement 이후 Cavity 클 경우	① Iodine gauze 단기간. ② Alginate: dead space 채우고 Exudate 최대 흡수
*Exudate 많고 냄새 나지 않는 Wound	① Arginate ② NPWT

https://quizlet.com/615980798/flashcards

https://blog.naver.com/godrn79/223401495346

I.욕창 (압박손상) 용어 및 정의

•용어 변경: 2016년 NPUAP(National Pressure Ulcer Advisory Panel)에 의해 압박 궤양(Pressure Ulcer)에서 **압박 손상(Pressure Injury)**으로 공식 용어 변경됨.

•정의: 일반적으로 뼈 돌출 부위 또는 의료/기타 장치와 연관된 피부 및 연부조직의 국소 손상.

•병태생리: 강하거나 장기간의 압력, 혹은 압력과 전단력의 조합에 의해 발생.

II.압박 손상의 주요 병태생리 및 위험 요인

•압력: 욕창 발생의 가장 중요한 외부적 요인. 동맥말단압(32 mmHg) 이상의 압력이 2시간 이상 지속 시 비가역적 조직 괴사 유발.

•조직 취약성: 근육층은 높은 대사 활동성 및 혈류 압박 용이성으로 압력에 가장 취약.

•전단력 (Shear): 피부면은 고정, 하부 연부 조직은 이동하는 힘이 작용하여 심부층 손상 유발. 전단력이 더해지면 피부 궤양 발생 압력 역치가 1/6로 낮아짐.

•습기 (Moisture): 실금 등으로 피부가 습할 경우 저항성이 떨어져 욕창 위험 증가.

•영양 상태: 혈중 알부민 수치 3.5 g/dL 미만 시 위험 증가. 전알부민은 영양 상태 평가에 더 민감한 표지자로 사용 가능. 비만 또는 영양 불량 모두 위험 증가.

•빈혈: 헤모글로빈 수치가 10 mg/dL 이하인 경우 욕창 회복 속도 지연.

•기타 요인: 체온 증가, 말초혈관질환, 흡연, 근위축, 유형 1 콜라겐 비율 감소 등.

III.NPUAP/NPIAP 욕창 단계 분류 (2016년 개정)

https://blog.naver.com/lhc930102/221266085337

•1단계 (Stage 1):

–정의: 피부 손상이 없지만 국소 부위에 소실되지 않는 홍반이 지속되는 상태.

–색상 특징: 어두운 피부색의 경우 다르게 보일 수 있음.

–주요 감별: 보라색이나 적갈색 변색은 심부조직손상 의심(DTPI)을 시사.

•2단계 (Stage 2):

–정의: 진피층이 노출된 부분층 피부 손상.

–외양: 상처 기저부는 생존 가능하며 분홍색 또는 붉은색, 습윤한 상태.

–수포 형태: 완전하거나 파열된 혈장으로 채워진 물집으로 나타나기도 함.

–조직 상태: 육아조직, 딱지(slough), 가피(eschar)는 동반되지 않음.

–제외: 요실금성 피부염, 의료용 접착제 손상, 찰과상, 화상 등 외상성 상처 기술에 사용하지 않음.

•3단계 (Stage 3):

–정의: 피하지방층이 노출된 전층 피부 손상.

–노출 조직: 근막, 근육, 인대, 뼈 등은 노출되지 않은 상태.

–특징: 피하 지방(adipose) 조직 관찰 가능.

–부속 소견: 육아조직, 딱지/가피, 잠식성 병변(undermining) 및 터널링 발생 가능. Epibole(말린 상처 경계부) 빈번함.

•4단계 (Stage 4):

–정의: 근막, 근육, 인대, 연골, 뼈가 노출되거나 직접 촉지 가능한 전층 피부 및 조직 손실.

–부속 소견: 3단계와 마찬가지로 딱지/가피, Epibole, 잠식성 병변, 터널링 관찰 빈번.

•단계측정불가 (Unstageable):

–정의: 딱지(slough)나 가피(eschar)로 인해 조직 손상의 깊이를 정확히 판단할 수 없는 전층 손상 상태.

–처치 원칙: 딱지/가피를 제거해야 3단계 또는 4단계 욕창으로 확인 가능.

–예외: 발뒤꿈치나 허혈성 사지의 안정적인 가피 (건조하고 홍반/유동성 없는 상태)는 감염 위험으로 인해 제거하지 않음.

•심부조직손상 의심 (DTPI):

–정의: 피부 손상 유무와 무관하게 진한 붉은색, 적갈색, 또는 보라색으로 지속되는 국소 부위의 색상 변화.

–수포 형태: 어두운 상처 기저부나 피가 채워진 수포(물집)로 나타날 수 있음.

–병태생리: 뼈와 근육 경계면에서의 강하거나 장기간의 압력 및 전단력에 의한 손상 결과.

•치유 중 욕창: 4단계 욕창이 치유되더라도 ‘2단계’나 ‘3단계’로 역전시켜 기술하는 것은 부적절함.

IV.욕창 위험도 평가 및 예방

•위험도 척도: Braden 척도 (감각 인지, 습도, 활동, 이동성, 영양, 마찰/전단력 6개 항목) 및 Norton 척도 사용.

•Braden 척도 기준: 일반 성인 16점 미만, 노인 18점 미만, 척수손상 환자 10점 이하 시 위험군으로 평가 권고.

•체위 변경 권고: 누운 자세에서는 2시간 간격, 앉은 자세에서는 15~30분마다 30초씩 체중 부하를 줄이는 동작 시행.

•자세: 압력 부하가 가장 적은 자세는 30~40도 기울기로 옆으로 누운 자세.

•지지면 (Support surface): 환자의 위험도에 따라 정적 지지면(폼, 젤) 또는 동적 지지면(교대형 공기 주입 매트 등) 사용.

•금기 도구: 도넛 형태의 방석은 경계 부위에서 압력이 커져 조직 손상 유발 가능성 때문에 사용 금지.

•영양 예방: 욕창 위험 환자는 하루 총 열량 30~35 kcal/kg, 단백질 1.25~1.5 g/kg 공급 권고.

•예방적 드레싱: 뼈 돌출 부위에 폴리우레탄 폼 드레싱 사용 효과적.

V.욕창 치료 및 상처 관리

1.상처 세척 및 변연절제술

–세척 원칙: 괴사 조직 및 삼출액 제거를 위해 드레싱 교체 시마다 식염수로 세척.

–관류 압력: 적절한 관류 압력은 4~15 psi 범위 권장.

–자가용해 절제술: 폐쇄 드레싱(Hydrocolloid 등)을 사용하며, 환자의 효소가 괴사 조직 제거를 촉진.

·자가용해 금기: 감염된 상처에서는 이 방법 사용 금지.

–드레싱 원칙: 상처 기저부를 습윤하게 유지하여 치유를 촉진

–Wet-to-dry : 거즈가 마르며 건강한 조직까지 손상시키는 비선택적 기계적 절제술 방식은 일반적으로 권장되지 않음.

·다만, 딱지(Slough)가 덮인 감염없는 상처에 딱지를 제거하는 용도로 사용 가능. (Mechanical debriment)

⇒ 딱지 먼저 제거 후 삼출물 많다면 Arginate/Hydrofiber나 NPWT 시행

2.주요 드레싱 제제 및 적용

–감염성 욕창에 사용 가능한 드레싱: 폼 드레싱, 알지네이트/하이드로파이버 (+은), 수분젤(Hydrogel), 은/요오드

1)거즈 드레싱

·Debridement 가 가능하지만 박테리아가 침투할 수 있고, 국소적 상처 온도 저하를 유도하여 혈관수축, 산소결핍을 유도하여 치유를 저해할 수 있다.

·감염성 상처, 비감염성 상처에 모두 사용 가능. (다만 욕창 드레싱에 권고 안되는듯)

2)Hydrocolloid (하이드로콜로이드): 듀오덤, Duoderm(ConvaTech), Comfeel(Colopost)

·특징: 폐쇄성, 삼출물 흡수, 자가용해 촉진.

·적용: 1, 2, 3단계 욕창, 삼출물이 적거나 중간 정도인 깨끗한 상처.

·금기: 감염된 상처나 삼출물이 많은 경우 사용 금지.

3)폼 드레싱 (Foam Dressing): Allevyn, Biatin, Mepilex, Mediform

·특징: 흡수력이 강하고 친수성이며 열 차단 제공. 마찰 및 전단력 감소 가능.

·적용: 삼출물이 많거나 중간 정도인 상처. 예방적 목적으로 천골 부위에 사용 효과적.

·금기: 건조하거나 가피가 덮인 상처는 피해야 함 (건조를 심화시킬 수 있음).

4)Alginate/Hydrofiber (알지네이트/하이드로파이버): Alginate, Seasorb

·특징: 해초류 유래(알지네이트), 매우 높은 흡수력 (자중의 20배 흡수 가능).

·적용: 삼출물이 많은 4단계 욕창, 깊은 상처 공동(Dead space)이나 터널링 상처 채우기에 유용. 감염된 상처에도 사용 가능.

·금기: 건조한 상처 (수분 공급 불가).

5)Hydrogel (수분젤): Aquasorb, Carrasyn, Curasol

·특징: 건조한 상처에 수분을 공급, 자가용해 절제술 촉진.

·적용: 건조하거나 삼출물이 적은 상처, 괴사 조직이 동반된 경우.

·금기: 많은 삼출물 흡수 불가. 시트 형태는 감염 상처에 사용 금기.

6)투명 필름 드레싱 (Transparent Film): 테가덤, OPsite

·특징: 방수 및 박테리아 불투과성, 흡수성 없음. 자가용해 촉진.

·적용: 최소한의 삼출물만 있는 표재성 상처, 마찰 방지.

·금기: 감염된 상처 (박테리아 성장에 유리한 환경 제공) 및 삼출물이 많은 상처.

7)은 함유 드레싱 (Silver Dressings):

·특징: 광범위 항균 성분.

·적용: 집락화되거나 감염이 의심되는 상처의 세균 수 감소에 효과적.

	Gauze	Transparent Film	Foam	Hydrogels	Hydrocolloid	Alginates	Hydro-fiber	Silver	Iodine
Infected 가능	O		O daily			O daily	O	O MRSA	O MRSA
Infected 금기		O		O	O
pressure injuries*				O	O	O			O
heavily exudative X		O		△
highly exudative O			O			O	O
Dry wound X			O			O

O : 가능, X : 금기,

Pressure injuries*: Pressure injuries가 적응증으로 언급된 드레싱.

Daily: 사용 가능하나 사용시 daily 드레싱 필요

감염율: Gauze (permeable to exogenous bacteria) > transparent film, hydrocolloid

3.Negative Pressure Wound Therapy (NPWT)

1)정의 및 원리

·상처 기저부에 흡인 장치를 연결하여 음압을 적용하는 치료 요법.

·부종 감소, 육아 조직 형성 촉진 및 혈류 순환 개선을 위해 시행.

·닫힌 흡인(Closed suction)을 통해 과도한 수액 제거.

·세포 노폐물 제거 및 세균 오염 위험 감소 효과.

·접착 드레이프를 사용하여 습윤 상처 치유 환경 조성 및 가스 교환 용이성 확보.

2)적용 대상 및 목적:

·1차 봉합이 어려운 광범위 상처 관리 또는 보존적 전략으로 다루기 너무 큰 상처에 적용.

·육아 조직 형성 및 상피화 증진.

·3단계 및 4단계 욕창 관리에 있어 수술적 치료 이전에 선행 시행 가능.

·딱지가 덮인 상태에서는 딱지 제거 후(debridement) 적용하는 것이 일반적

·Indication: Anatomical surfaces that allow tight seal, debrided (free of eschar, and necrotic materials), wound drainage, patient compliance / Acute, Chronic, Traumatic 모두 적용 가능

· C/Ix: dry wound, uncontrolled pain untreated infection, malnutrition, poor hemostasis

3)사용 폼(Foam)의 특징:

·검은색 폴리우레탄 폼 (Black polyurethane foam): 큰 기공, 육아 조직 형성 및 상처 수축 자극에 효과적.

·흰색 폴리비닐 알코올 폼 (White polyvinyl alcohol foam): 밀도가 높고 기공이 작음, 깊은 상처, 잠식성 병변, 노출된 뼈 위에 권장. 상처 기저부에 덜 유착됨. 육아 조직 형성 자극은 없음.

4)드레싱 교체 주기:

·일반적인 교체 주기는 48시간에서 72시간 간격 유지.

·치료되지 않은 감염 상처(untreated infected wounds)의 경우 12시간마다 교체 필요.

4.수술적 치료

–3, 4단계 욕창이 오랜 기간 치유되지 않거나 재발할 경우, 일차 봉합술이나 피판술(skin/musculocutaneous/fasciocutaneous flap) 등을 고려.

1)봉합 및 이식: 일차 봉합술, 피부 이식술 등의 방법이 욕창 단계에 따라 적용됨.

2)피판술 (Flap Surgery): 피부 피판, 근육피부 피판(musculocutaneous flap), 근막피부 피판(fasciocutaneous flap), 유리 피판(free flap) 등의 방법이 포함됨.

3)피판의 이점: 근육피부 및 근막피부 피판은 혈류 공급이 인접 피부에 의존적이지 않아 욕창 폐쇄에 선호됨.

4)천골 부위: 천골 부위 재건 시 대둔근 피판(gluteus maximus flap) 또는 하둔근 근육피부 피판이 권고됨.

5)좌골 부위: 좌골 부위 피복 시 후측 대퇴부 근막피부 피판 또는 대둔근 근육피부 피판이 적합함.

6)수술 이후 Strict bed rest with immoblization, pressure relief (Immoblization 기간 : 대략 2-6주)

5.Infected Wound

1)진단 出2012전공의 ★

(1)Wound infection 진단에 swab culture는 Do Not Recommend!!

(2)Culture of needle aspiration fluid or biopsy of ulcer tissue가 필요

(3)Pressure ulcer가 깨끗함에도 불구하고 exudates가 계속 생기거나 2-4주간 치료에도 반응이 없을 경우에는 감염을 의심하고, topical antibiotics 를 2주간 시도하는 것을 recommend.★

(4)Wound의 bacteria가 105 CFU 이상이면 치유 안됨.

2)Osteomyelitis

(1)Non-healing pressure ulcer의 25%에서 OM 이 동반됨

(2)만약 ulcer가 bony prominence까지 or stage IV : tract 없어도 OM 있다고 생각.

(3)OM 진단방법 : Bone biopsy가 standard

	Sensitivity	Specificity	특징
X-ray	78%	50%
Bone scan	plain film 보다 좋다	50%	False (+) 때문에 거의안쓴다
MRI 出	95% (T2 에서)	88%	Anatomy 잘 보여줌

(4)OPD Tx. Of OM

•Home infusion therapy로 집에서 치료가능

•Wound & bone culture를 미리 시행, 적절한 항생제처방

•항생제 : 보통 8주, DM 환자면 2배 (16주)

•Recurrent OM or 처음에 면역저하 환자에서 OM 발생 : hyperbaric oxygen Tx.과 항생제 (산소가 많으면 synergy 효과발생)

13척수손상

Pressure Injury Examples

Unstagable

Stage 3

Stage 3

14척수손상

Pain after SCI, Syringomyelia

I.척수손상 후 통증 (Post SCI Pain)

1.통증의 임상적 중요성 및 역학

•높은 유병률: SCI 환자의 47%에서 96%가 통증을 경험하는 흔한 상태로 간주됨.

•만성 통증 심각도: 손상 후 1년 및 25년 시점에 통증 유병률은 80% 이상이며, 환자의 20%에서 33%는 통증을 중증으로 평가함.

•삶의 질 영향: 만성 통증은 삶의 질 저하, ADL 수행 방해, 사회 통합 저하의 중요한 기여자이며, 그 영향이 손상 자체보다 클 수 있음.

2.통증의 분류 및 유형 (국제 SCI 통증 분류 기준)

•주요 범주: 통증은 **침해성 통증(Nociceptive)**과 **신경병증성 통증(Neuropathic)**의 두 가지 기본 범주로 구분됨.

1)침해성 통증 (Nociceptive Pain):

–유병률: SCI 환자의 절반 이상에서 발생하여 가장 흔함.

–원인: 조직 및 뼈 구조의 손상에서 기인 (예: 근골격계 통증, 내장 통증).

–근골격계 통증: 휠체어 사용에 따른 상지 과사용 증후군이 흔한 원인임.

2)신경병증성 통증 (Neuropathic Pain):

–유병률: SCI 환자의 40%~50%에서 발생함.

–특징: 척수 손상에 직접적으로 기인하며 치료에 더 불응성임.

–통증 표현: 작열감, 따끔거림, 찌르는 듯한, 쇼크 같은 느낌, 마비감 등으로 묘사됨.

3.신경병증성 통증의 세부 유형

1)손상 수준 부위 통증 (At-Level SCI Pain)

–분포: 신경학적 손상 부위(NLI)의 피부분절 및 그 아래 3개 피부분절 이내에서 인지됨.

–원인: 척수나 신경근 손상에 의해 발생하며, 방사통은 편측성이며 피부분절 패턴으로 방사됨. 척수 통증은 일반적으로 지속적임.

2)손상 하부 통증 (Below-Level SCI Pain)

–분포: NLI의 피부분절보다 3개 분절 이상 아래에서 인지됨.

–특징: 분포가 피부분절적이지 않고 항문, 다리 등 **국소적(regional)**이며, 일반적으로 지속적임.

–변동 요인: 심리적 스트레스, 피로, 유해 자극, 날씨 변화 등에 의해 통증 강도가 변동(Fluctuation) 될 수 있음.

4.통증 악화 및 재활 관리

•통증 악화 원인 (Red Flags): 기존 통증의 악화나 새로운 통증 발생 시, 신경학적 손상 진행 (신경근 압박, 유착, 척수공동증(PTS)) 또는 다른 질환의 발생을 의심해야 함.

•흔한 악화 유발 요인: UTI, 변비, 욕창(PI) 등의 침해 수용체 활성화 조건들이 신경병증성 통증을 악화시키는 주요 원인임.

•척수공동증(PTS) 관련 통증: 기침, 재채기, 힘주기 시 증가하는 쑤시거나 타는 듯한 통증이 초기 증상일 수 있음.

5.치료 및 약물 요법

•신경병증성 통증 1차 약제:

–가바펜티노이드 (Gabapentin, Pregabalin).

–아미트립틸린 (Amitriptyline).

–둘록세틴 (Duloxetine)도 효능이 입증됨.

•침해성 통증 관리: 염증 조절, 상대적 안정(예: 이동판 사용), 상지 근육의 균형 잡힌 근력 강화, 적절한 휠체어 및 자세 교정을 포함한 전형적인 근골격계 치료 적용.

•수술적 치료: 척추 불안정성 또는 척수공동증으로 인한 통증에 유용함.

•아편유사제 사용 주의: 트라마돌을 제외한 아편유사제는 SCI 통증 치료에 효능이 입증되지 않았으며, 호흡 예비력 감소 등 2차 합병증 위험이 가중되므로 사용에 극도의 주의가 필요함.

•교육의 중요성: 통증 원인에 대한 환자와 보호자의 충분한 교육이 심리적 불안감 해소 및 약물 감량/중단에 도움을 줄 수 있음.

II.SCI 환자의 견관절 통증 (Shoulder Pain)

1.역학 및 병태생리

•유병률: SCI 환자에게서 가장 흔하게 보고되는 통증 관절.

•발생 빈도: 환자의 30%에서 50%가 기능에 지장을 줄 만큼 심한 어깨 통증을 호소하는 수준.

•시기별 분포: 손상 초기 1년 동안은 사지마비(Tetraplegics) 환자에게 더 흔하며, 이후 만성기에는 하반신 마비(Paraplegics) 환자에게 더 흔함.

•주요 원인: 휠체어 이동, 체중 이동, 휠체어 추진 등 **상지의 반복적인 과사용(overuse)**으로 인한 과사용 증후군.

•해부학적 병변: 어깨 통증의 3분의 2는 만성 충돌 증후군, 약 절반은 회전근개 병변을 포함.

•근육 불균형: 휠체어 사용으로 인해 전방 근육이 과도하게 사용 및 긴장되고, **후방 안정화 근육(posterior stabilizers)**의 근력 발달이 부족해 발생하는 불균형이 흔함.

•사지마비 특징: 사지마비 환자의 어깨 통증은 근력 약화로 인한 견관절 불안정성 및 **구축(contractures)**을 원인으로 포함.

•기타 원인: 경직, 구축, 이소성 골화증(HO), 척수공동증(Syrinx) 등도 원인으로 고려.

2.진단 및 평가

•평가 항목: 통증 발생 시 자세, 압력 해소 방법, 휠체어 이동 및 ADL 등 환자의 기능적 활동에 대한 평가 포함.

•도구 활용: **휠체어 사용자 어깨 통증 지수(WUSPI)**를 사용하여 통증 강도 및 치료 효과를 모니터링.

•감별 진단: 급성 비외상성 통증의 경우 소화성 궤양, 협심증 등 내부 장기의 연관통(referred pain) 가능성 고려.

3.치료 및 예방 관리

•활동 수정: 통증 완화를 위해 이동판(Transfer board) 사용을 통해 측방 이동을 대신하거나, 푸시업 압력 해소 대신 측방 또는 전방 체중 이동을 수행하도록 유도.

•자세 개선: 적절한 휠체어 및 등받이 지지가 어깨 통증 예방에 기여.

•운동 치료: 통증이 가라앉은 후 어깨 주변 근육의 균형적인 근력 및 유연성 확보에 중점. 특히 후방 안정화 근육 (외회전근(Infraspinatus 등), 능형근(Rhomboid), 승모근(Trapezius)) 강화를 강조.

• 전방 견관절 근육 (Anterior Shoulder Musculature): 소흉근(Pectoralis minor) stretching

•수술적 치료: 회전근개 파열 등에 대한 수술은 수술 후 장기간 고정이 필요하여 독립적인 기능 수행 상실을 초래할 수 있으므로 신중하게 판단해야 함.

III.외상 후 척수공동증 (Posttraumatic Syringomyelia, PTS)

1.정의 및 역학

•정의: 척수손상(SCI) 후 발생하는 **진행성 척수병증(progressive myelopathy)**의 가장 흔한 원인.

•용어: **외상 후 낭성 척수병증(posttraumatic cystic myelopathy)**이라고도 불림.

•발생 시기: 손상 후 2개월부터 수십 년까지 언제든지 발생 가능.

•발생 빈도: SCI 환자의 약 5% 정도에서 발생함. MRI 상 길쭉한 공동이 관찰되는 경우는 **최대 50%**에 달함.

•호발 시점: 일반적으로 수상 후 5년에서 15년 사이에 주로 나타남.

•위험 인자: 신경학적으로 완전 척수손상(AIS A) 환자에서 더 흔하며 더 일찍 발생 가능. 손상 부위는 요추보다 경수 및 흉수에서 더 흔하며, 30세 초과 연령에서 손상된 환자에게도 흔함.

2.병태생리 및 유발 기전

•발생 기전: 정확한 병태생리는 알려져 있지 않음.

•공동 형성: 척수 손상 부위의 회색질에서 시작되며, 특히 후각 및 후백색질기둥 사이에서 시작됨.

•CSF 흐름 장애: 척수 손상 부위의 반흔(scarring) 또는 척추관 협착으로 인해 뇌척수액(CSF)의 정상적인 흐름이 막히는 것이 원인으로 추정됨.

•공동 확장 요인: 기침, 재채기, 힘주기(straining), 발살바 기동, 무거운 물건 들기, 앞으로 숙여 압력 해소(forward-lean pressure release) 등 흉강/복강 압력을 증가시키는 행위 시 공동이 확장될 수 있음.

•선행 조건: 척수 혈종, 잔류 척추관 협착 또는 압박, 척추 후만 변형 등이 유발 인자로 작용 가능.

3.임상 양상 및 증상

•통증: 기침, 재채기, 힘주기 시 증가하는 쑤시거나 타는 듯한 통증이 가장 흔하며, 주로 원래 손상 부위 또는 목이나 상지로 방사될 수 있음.

•누웠을 때 보다 앉아있을 때 통증이 더 심하다.

•신경학적 악화: 신경병증성 통증의 증가와 함께 운동 및 감각 기능의 악화 발생.

•반사 변화: 심부건 반사(DTR)의 상행성 소실이 가장 초기의 징후.

•감각 변화: 통증과 온도 감각은 소실되나 촉각, 위치 감각, 진동 감각은 보존되는 **해리성 감각 소실(dissociated loss)**이 흔하며, 상행성 감각 수준이 관찰됨.

•합병증: 통증 감각 소실은 샤르코 관절을 유발할 수 있음.

•자율신경계 증상: 경직 변화, 자율신경 이상 반사(AD), 다한증, 피로, 방광 변화, 기립성 저혈압 악화 등이 동반될 수 있음. 경직의 변화는 척수공동증의 중요한 징후일 수 있음.

4.진단 및 치료

•진단 표준: 가돌리늄 조영제를 사용한 MRI가 진단의 표준(gold standard). CT 척수강 조영술의 지연 영상(delayed images)도 유용함.

•보존적 치료: 통증 조절, 활동 제한, 머리 쪽 침대 높이 20도 이상 유지.

•활동 제한 권고: 흉강/복강 내 압력을 증가시키는 고강도 운동, 발살바 기동, 앞으로 숙여 체중 부하 해소, 무거운 물건 들기 등 증상을 악화시키는 활동 회피 필요.

•수술 적응증: 지속적인 신경학적(운동) 기능 악화 또는 심한 난치성 통증이 있을 때.

•수술 방법: 단락술(Shunting, 예: Syringa-subarachnoid/pleural/peritoneal), 거미막 유착 박리 후 경막 성형술, 또는 척수 절단술(cordectomy).

•수술 예후: 수술 후 MRI에서 공동 크기 감소는 좋은 임상 결과를 예측함. 근력 및 통증 조절은 개선될 수 있으나, Spasticity, 감각 회복은 좋지 않음. 신경학적 증상 재발이 흔함.

15척수손상

Neurogenic Bowel

I.대장 및 항문직장 해부학적 구조

•결장의 주요 기능: 회장에서 직장으로 변을 운반 및 저장하고, 수분, 전해질, 장 가스 흡수 기능을 수행함.

•결장의 용량 조절: 소장에서 오는 내용물을 약 1/10로 줄임.

•배변자제 주요 근육: 항문거근(levator ani), 치골직장근(puborectalis), 속항문괄약근(IAS), 바깥항문괄약근(EAS)의 작용으로 유지됨.

•속항문괄약근 (IAS): 직장 원형 평활근층의 비후부, 지속적인 수축으로 항문관의 기저압력(50–100 cmH2O)을 형성.

•바깥항문괄약근 (EAS): 수의적인 골격근, 평상시 긴장 상태를 유지하며, 수축 시 짧은 기간 동안 항문관 내 압력을 순간적으로 2배가량 높여 실변 방지.

•치골직장근(Puborectalis): 항문거근의 일부, 직장을 전방부로 당겨 항문직장각(anorectal angle)을 유지하여 배변자제에 기여.

•항문관 기저 압력: 속항문괄약근의 긴장도와 치골직장근 고리(sling)의 각도 및 압력에 의해 주로 결정됨.

II.위장관 신경 조절

•위장관 신경 조절 구성: 중추신경계(CNS), 자율신경계(ANS), 장신경계(ENS)의 통합적 작용.

•장신경계 (ENS): 위장관 벽 전체에 내재된 자체적인 신경망, 감각 및 운동 기능 조절의 핵심, 종종 장의 "작은 뇌"로 명명됨. 전반적으로 하부위장관에 억제적인 역할 수행.

•부교감신경계: 대장의 운동성 증가, 기능 소실 시 기능적 장폐쇄 및 대변막힘과 관련.

–횡행결장 상부 지배: 미주신경(Vagus nerve) 관여.

–하행결장부터 직장 지배: 골반내장신경(pelvic splanchnic nerve, nervi erigentes, S1–S4 기원)이 담당.

•교감신경계 (T10-L2): 변의 저장 기능 촉진, 항문 긴장도 상승, 결장 수축 억제 역할.

•체신경 지배:

–바깥항문괄약근 (EAS): 음부 신경(pudendal nerve, S2–S4)에 의해 지배.

–치골직장근 (Puborectalis): S1–S5 신경근에서 직접 신경지배.

III.정상 배변 과정 및 반사

1. 대변 이동 및 준비 단계

–위결장반사 (Gastrocolic reflex): 식후 30~60분 사이에 위 확장에 반응하여 결장 및 소장의 연동운동이 항진됨,.

–결장결장반사 (Colocolic reflex) 및 직장직장반사 (Rectorectal reflex): 대변 내용물에 의해 장벽이 신전되면 근위부는 수축하고 원위부는 이완하여 대변을 항문 쪽으로 이동시킴,,.

2. 직장 충만 및 감지 단계

–직장 팽창: 약 200 mL 이상의 대변이 직장 및 구불결장에 차면서 배변 과정이 시작됨,,.

–직장항문억제반사 (Rectoanal inhibitory reflex, RAIR): 직장 확장에 반응하여 속항문괄약근(IAS)이 반사적으로 이완되는 현상,,.

–샘플링 (Sampling): IAS 이완 시 직장 내용물이 항문관 상부의 풍부한 감각 수용체와 접촉하여 고체, 액체, 가스 여부를 감별함,.

3. 배변 결정 및 연기 단계 (선택적 단계)

–배변 연기: 사회적 상황에 따라 배변이 부적절할 경우, 수의적으로 바깥항문괄약근(EAS) 및 치골직장근을 수축시킴,.

–보호 반사 (Guarding reflex): 직장 내 압력 상승 시 EAS의 긴장도를 일시적으로 높여 실변을 방지함.

–적응 (Accommodation): 직장 벽이 대변의 부피에 적응하여 벽 긴장도를 낮추면 감각 입력과 배변 욕구가 일시적으로 소실됨.

4. 배변 시작 및 배출 단계

–수의적 이완: 배변을 결정하면 치골직장근과 바깥항문괄약근(EAS)을 수의적으로 이완시킴,,.

–해부학적 변화: 치골직장근 이완으로 항문직장각(Anorectal angle)이 곧게 펴지고, 항문관이 짧아지며 입구가 넓어짐,,.

–복압 상승: 항문거근, 복부 근육, 횡격막이 수축하고 웅크린 자세나 발살바 조작(Valsalva maneuver)을 통해 복압을 높여 배출을 도움,,,.

5. 배변 유지 및 마무리 단계

–항문직장흥분반사 (Anorectal excitatory reflex): 대변이 항문을 통과하는 동안 직장의 연동운동과 수축을 지속적으로 유지하여 완전한 배출을 도모함,,.

–배변 완료: 대변 배출 후 괄약근들이 다시 수축 상태(tonic contraction)로 돌아가며 마무리됨,.

•φ Defecation 유도하는 반사들

Gastrocolic reflex	식사후 첫 30-60분 이내 colon activity의 증가
Rectocolic reflex	직장의 물리적 혹은 화학적 자극에 의해 대장 운동 증가
Sampling reflex (RAIR)	직장이 변으로 팽창되면 IAS relaxation
Anorectal reflex Digital stimulation	Anal sphincter를 digit or glycerin suppository 사용하여 dilatation →IAS 이완 좀 더 강하게 작용하면 EAS 이완, rectorectal reflex 유도 그러나 직접적으로 rectal contraction을 유도하지 않는다

•φ Defecation 억제하는 반사들

Guarding reflex	Rectum 에 소량 변이 차면 EAS 의 tone 증가 (바로 나오면 곤란하니까)
Vesicoanal reflex	Intraabdominal pressure에 따라서 EAS pressure 증가한다. (기침할때 stool leakage 방지해야지)

External Anal spintcher 수축 refelx - LMN 시 영향

Guarding reflex - Rectum에 소량 변이 찰 때

Vesicoanal reflex - 복압 상숭 시 (기침)

anocutaneous refelx - 항문 주위 자극 시

Internal Anal spintcher reflex - LMN 시 영향 없음

Rectoanal inhhibitory reflex - Rectum에 변이 찰 때 IAS relaxation

배변 관리 전략 및 유형별 접근 (Management Strategies)

I.기본 배변 관리 목표 및 원칙

•배변 프로그램 목표: 실변 방지, 효과적이고 효율적인 결장 배출, NBD 합병증 예방.

•규칙성 유지: 매일 또는 격일로 규칙적인 배변 시행 권장. (변 막힘 방지).

•시간 일관성: 하루 중 일관된 시간에 배변 시행 (습관화 도모).

•완전 배출 목표: 매 배변 시 직장을 완전히 비워 하루 중 실변 횟수 감소.

•소요 시간 제한: 배변 관리 시간을 30분 이내 (최대 1시간) 완료 목표.

•환자 중심 계획: 환자의 병변 전 배변 양상 및 일상생활 스케줄 고려.

II.보존적 관리 전략 (Conservative Management)

A. 식이 및 수분

•식이 목표: 부드럽고 덩어리 지며(soft, formed, bulky) 적절한 부피의 변 유지.

•식이 섬유: 변 부피 및 수분 함량 증가, 결장 내 압력 감소에 기여.

•섬유 섭취량: 일일 15g 이상에서 시작하여 점진적 증량 권장 (남성 38g, 여성 25g 목표).

•수분 섭취: 고섬유 식단 시 변비 방지를 위해 충분한 수분 (2~3 L/일) 병행 필수.

•변완화제: 도큐세이트(Docusate)는 지방을 유화시키고 수분 재흡수 감소.

•장확장성 약물: Psyllum, methylcellulose 등은 변의 수분 흡수 및 부피 유지에 도움.

B. 활동 및 물리적 중재

•활동 증진: 적절한 활동량 유지를 통해 장 연동 운동 자극.

•복부 마사지: 장 운동 증진, 복부 팽만 완화, 척수 손상 환자에서 결장 통과 시간 개선 효과.

•위결장 반사 활용: 식후 20분에서 30분 사이에 배변 유도 시도 (좌약 또는 수지 자극 이용).

•배변 자세: 중력과 복근 수축을 돕기 위해 앉은 자세 시도 권장.

C. 직장 및 수의적 전략

•수지 자극 (Digital Stimulation): 직장 벽을 시계 방향으로 15~20초 자극, 5~10분 간격 반복.

•좌약 사용: 비사코딜 (Bisacodyl), 글리세린 좌약 사용.

•좌약 형태: 폴리에틸렌 글리콜 기반 비사코딜 좌약이 효과적.

•발살바 조작 (Valsalva maneuver): 복압 상승을 통한 배변 도움 (특히 LMN에서 중력 보조 시).

•Bowel care for Reflexive Neurogenic Bowel (D p1383)

(ㄱ) Suppository를 rectum에 삽입

(ㄴ) Suppository 삽입하고 15분 동안 기다린 후 => digital stimulation 시작.

(ㄷ) Rectal vault에 stool (-) 라면 5~10분 후에 한번 더 반복.

(ㄹ) If, stool still is not present in rectal vault : Small-volume saline enema 실시

(Lubricate the rectum & acute rectal distension 유발)

(ㅁ) If, still unsuccessful : Small volume bisacodyl enema 실시

(Stimulate colorectal peristalsis)

III.신경인성 장 기능 장애 유형별 관리 전략

	UMNB	LMNB
Disorder	Brain Dz. Spinal cord disorder > T12	Peripheral neuropathy , Spinal cord disorder < T12
Pathophysiology	Defecatory reflex is intact Decreased GI motility Normal or increased rectal tone	Areflexic
Stool consistency	Semiformed to Soft formed stool (Softer)	Medium formed stool (Bulky)
Management	Digital stimulation Rectal stimulation medication Enemas Electric stimulation	Manual disimpaction Cleansing enemas (after the morning and evening meals) Oral medications

A. 상위운동신경원성 장 (UMN Bowel Dysfunction)

•병태생리: 천수 반사궁 보존, 항문 괄약근 긴장도 증가 및 경직성. 배변 감각 저하 및 직장괄약근협동장애로 인한 배변 배출 장애 발생.

•관리 목표: 보존된 반사를 활용한 반사적 배변(Reflex defecation) 유도.

•주요 방법: 수지 자극, 직장 자극제(좌약, 미니 관장)를 사용하여 반사적 직장 수축 및 속항문괄약근 이완 유발.

•변의 일관성: 변이 단단할 경우 배변이 어려우므로 변완화제나 섬유질로 변을 부드럽게 유지.

B. 하위운동신경원성 장 (LMN Bowel Dysfunction)

•병태생리: 천수 반사궁 손상 (S2–S4), 무반사장 양상, 괄약근 및 골반저부 근육 이완성, 항문압 감소.

•주요 문제: 괄약근 약화로 인한 변실금(Fecal Incontinence, FI) 및 직장 정체.

•관리 목표: 변을 단단하고 부피 있게 유지하여 괄약근 약화에도 불구하고 실변 방지.

•주요 방법: 좌약이나 수지 자극은 반사가 없으므로 효과가 적음.

•배출 방법: 수지 변제거(Manual disimpaction) 및 발살바 조작을 통한 배변 유도 (중력 이용).

•변실금 대처: 잦은 배변 관리를 통해 직장에 변이 축적되는 것을 방지.

IV.발전된 재활 및 침습적 관리 전략

•경항문 관장 (Transanal Irrigation, TAI): 펌프와 직장 풍선 카테터 시스템을 이용한 관장. 변비, 실금 개선 및 배변 관리 시간 단축에 효과적.

•바이오피드백 (Biofeedback): 불완전 신경 손상(Incomplete SCI) 환자 중 잔존 감각 및 수의적 괄약근 조절 능력이 있는 경우 활용. 감각 및 운동 기능 향상.

•기능적 전기/자기 자극 (FES/FMS): 복부 근육에 전기 또는 자기 자극을 가하여 결장 통과 시간 개선 시도.

•순행성 실금 관장 (ACE): 수술적 방법 (충수-맹장 조루술)을 통해 복벽으로 관장하여 전진성(antegrade) 배변 유도.

•대장 창냄술 (Colostomy): 보존적 관리 실패, 반복적인 변 막힘, 잦은 피부 문제 등 합병증 발생 시 고려.

V.직장 유도 약물별 주요 차이점

1.비사코딜 좌약 (Bisacodyl Suppository)

•작용 기전: 결장의 점막 내 감각 신경 말단을 직접 자극하여 국소 및 분절 반사를 유발하고, 결장의 연동 운동을 증가시킴. 또한 장관 내 수분 및 전해질 분비를 촉진함.

•제형별 특성:

–폴리에틸렌 글리콜(PEG) 기반: 물에 잘 녹는 성질로 인해 용해가 빠르며, 배변 관리 시간을 유의하게 단축시킴 (Magic Bullet 등).

–식물성 기름 기반: 상대적으로 녹는 속도가 느려 배변 시작까지 시간이 더 소요됨 (평균 약 40분 vs PEG 기반 약 22분).

•주요 용도: 상위운동신경원(UMN) 손상 환자에서 반사적 배변(Reflex defecation)을 유도하는 데 매우 효과적임.

2.글리세린 좌약 (Glycerin Suppository)

•작용 기전: 직장벽에 대한 국소적인 윤활 작용 및 가벼운 점막 자극을 통해 직장결장반사(rectocolic reflex)를 유발함.

•특징: 비사코딜에 비해 자극 강도가 낮으며, 약물이 액화되면서 직장 내 변을 부드럽게 하는 데 도움을 줌.

•주요 용도: 배변 프로그램의 초기 단계에서 자극이 강하지 않은 유도제를 원할 때 사용함.

3.글리세린 관장 및 미니 관장 (Mini-enema)

•형태 및 정의: 150 mL 이하의 소량 액체 제형으로 제공되며, 글리세린이나 비사코딜 성분을 포함할 수 있음 (예: Enemeez 등).

•작용 기전: 액체 상태로 주입되어 즉각적인 직장 팽창 자극과 성분(글리세린/비사코딜)에 의한 화학적 자극을 동시에 제공함.

•특징 및 장점:

–좌약이 녹는 시간을 기다릴 필요가 없어 작용 발현 시간이 매우 빠름.

–변을 빠르게 액화시켜 배출을 용이하게 함으로써 전체 배변 관리 시간을 단축시키는 데 유리함.

•주요 용도: 좌약 사용 시 배변 시간이 너무 길어지거나 효과가 불충분한 경우, 또는 신속한 배변 유도가 필요한 경우에 선택됨.

요약하자면, 비사코딜은 신경을 직접 자극하는 화학적 촉진제이고, 글리세린은 윤활 및 가벼운 자극을 주는 제제입니다. 또한 좌약은 고체 상태에서 녹는 과정이 필요한 반면, **관장(액상)**은 즉각적인 반응을 유도하여 배변 관리 효율을 높이는 데 차이가 있습니다.

이러한 약물 선택 시에는 환자의 신경 손상 유형(UMN vs LMN)과 함께 직장 점막에 대한 만성적인 자극 및 부작용 여부를 고려하여 결정해야 합니다.

SMA Syndrome vs SCI Gastroparesis

구분	SMA Syndrome	SCI Gastroparesis (신경인성 위정체)
주 원인	상장간막동맥(SMA)과 대동맥 사이 각도 감소 → 3rd duodenum 압박	척수손상 후 미주신경 자율신경조절 저하 → 위배출지연
호발 환자	급격한 체중 감소한 젊은 성인, 섭식장애 환자, 수술 후	Cervical·high thoracic SCI, 특히 초기 or 감염/스트레스 후
증상의 특징	- 식후 복통, 구토 - 좌측위·prone에서 호전 (압박 감소) - supine에서는 악화	- 복부팽만, 구토, 조기포만감 - supine에서 악화 - 측위에서 증상 호전 가능
체중 변화	급격한 체중 감소 → 원인	2차적으로 체중 감소 가능
복부 청진	고음의 장음(high-pitched) 가능	장음 감소 또는 정상
Upper GI series 소견	3rd duodenum level abrupt cut-off proximal duodenum dilation“beaking” 모습	Stomach retention (위 정체 / delayed emptying)장 폐색 소견 없음
CT angiography	Aortomesenteric angle ↓ (6–25°)Aortomesenteric distance ↓ (2–8 mm)	보통 정상
X-ray (KUB)	위/duodenum proximal distension 뚜렷	위 팽창만 보임, 소장 의심 소견 없음
supine vs lateral position 반응	좌측위 또는 prone에서 증상 호전	좌측위에서 부분적 호전 가능supine에서 저류 악화
감별 포인트	눕는 자세의 변화에 극적으로 반응소장 폐쇄와 유사	SCI 환자에서 흔함, autonomic dysfunction 배경
1차 치료	- Nutritional rehabilitation - 자세 교정 (prone/left lateral) - NG/NJ tube feeding	Prokinetic agent (Metoclopramide, Erythromycin)
2차 치료	- Duodenojejunostomy - Strong's procedure	위장관 decompression, feeding adjustment
SCI 관련성	직접적 관련 거의 없음	C6 SCI 등 상위손상에서 매우 흔함
시험에서 정답 가르는 포인트	“급격 체중 감소 + duodenum cut-off + supine 악화 + prone 호전”	“SCI 병력 + 위 팽만 + supine 악화 + prokinetic 효과”

16척수손상

Functional Outcome & Recovery

•Bladder & bowel

Level	Bladder	Bowel
C5	total assist	total assist
C6 (M)	possible CIC with assistive device	independent
C7 (F)	possible CIC (difficult)	independent
T1–T12	independent	independent
L1↓	independent	independent

•WC function summary

Level	Type	특징
C1–4	Power W/C (chin, mouth, head, or breath control)	pressure relief tilt 포함
C5	Power W/C + manual (rim projection) indoor	평지 handrim with lugs 가능
C6	Manual indoor (plastic rim/lug), Power outdoor	transfer board but 대개 도움 필요
C7–8	Manual indoor/outdoor independent	curb, ramp 가능
T1↓	Manual independent	even/uneven, curb, wheelie 가능

•Functional milestones

Function	Level
Pressure relief independent	C6 이상
Bed ↔ W/C transfer independent	C6 (board), C7 (car), C8 (floor)
Manual W/C propulsion (indoor)	C5 (short) / C6 (moderate) / C7↑ outdoor
Self-feeding	C5 (with cuff), C6 (independent)
Upper dressing	C6
Lower dressing	C7
Independent cough (sitting)	C6↑
Exercise walk	C8–T10
Functional (indoor) walk	T11–L2
Community walk	L3↑

•Orthosis / Device

Orthosis / Device	사용 Level	기능
MAS / BFO	C4–5	Feeding, grooming assist
Long opponens	C5	Wrist 포함, utensil slot
Short opponens	C6–7	Wrist 움직임 보존 + thumb opposition
Wrist-driven tenodesis orthosis	C6	Tenodesis grasp
Universal cuff	C5–7	Feeding/writing aid
Lumbrical bar	C8	Claw hand 방지
Craig-Scott KAFO	T10 AIS-B 등	Household ambulation

•Level 별 요약

Level	대표 기능
C5	Manual W/C (rim projection) indoor
C6	Tenodesis, transfer board, male CIC 가능
C7	Independent transfer (car), push-up pressure relief
C8	Claw hand → Lumbrical bar
T2–T9	Exercise ambulation only
T10–L2	Functional indoor gait
L3↑	Community ambulation

SCI 레벨별 Wheelchair Skill

1.C1–C4 → 무조건 전동(Power) 의존

2.C5 → 평지에서 짧은 거리 수동 가능 (wheelie 불가)

3.C6 → 약한 wheelie 가능 (훈련 시)

4.C7 → wheelie 가능 (독립 수동 wheelchair life 시작)

5.T7 → wheelie 대표 레벨

6.T10–T12 → 고난도 wheelie + car transfer + floor transfer 가능

7.L1–L2 → 거의 full wheelchair skill + 보행 가능

레벨	상지 기능	Wheelchair 사용 형태	가능한 Wheelchair Skills	비고
C1–C3	없음	전동 휠체어 전적으로 의존 (chin, sip-n-puff, head array)	🔸 전동 조작 가능 🔸 Tilt/recline 이용한 압박 완화	모든 이동은 전동 의존
C4	Shoulder elevation	전동 휠체어	🔸 전동 조작 🔸 전동으로 pressure relief	구동은 가능하나 상지로는 자가 추진 불가
C5	Elbow flexion	전동 + 일부 수동(실내)	🔸 평지에서 양쪽 림으로 짧은 거리 추진 🔸 압박 완화(leaning)	Ramp, wheelie 불가
C6	Wrist extension(tenodesis) → 손 기능 ↑	수동 휠체어 기본 가능	🔸 평지 수동 이동 가능 🔸 약한 ramp 상/하 🔸 Arm-lock 기술로 pressure relief 가능	Wheelie 일부 가능(훈련 시)
C7	Elbow extension(triceps) → 상지 기능 크게 향상	독립 수동 휠체어 사용	🔸 평지·상당한 ramp 이동 🔸 Wheelie 가능 🔸 낮은 kerb(턱) 통과 가능	독립적 수동 wheelchair life 시작 레벨
C8	Finger flexion 일부 회복	고도 독립 수동 휠체어	🔸 안정적 wheelie 🔸 kerb 10–15 cm 🔸 조작 능력 매우 향상	Fine motor 기능 증가
T1–T5	상지 완전 정상, 체간 불안정	고도 독립 수동 휠체어	🔸 Wheelie 안정적 수행 🔸 중간 높이 턱(kerb) 가능 🔸 Ramp up/down 독립 🔸 Rough terrain 이동	체간조절 ↓ → wheelie 균형 난이도 ↑
T6–T7	체간 조절 일부 회복	독립 수동 휠체어	🔸 Wheelie (대표 skill) 🔸 Kerb(저/중) 가능 🔸 Ramp 가능 🔸 Fall recovery 일부 가능	시험에서 T7 = wheelie 능력 자주 출제
T8–T9	체간 안정성 양호	독립 수동 휠체어	🔸 Advanced wheelie 🔸 Kerb 15 cm 이상 🔸 Steeper ramps
T10–T11	체간 안정성 좋음	최고도 독립 수동 휠체어	🔸 고난도 wheelie 🔸 Tall kerb 가능 🔸 Car transfer 가능 (대부분)	paraplegic ADL 거의 독립
T12	복근 기능 거의 정상	최고도 독립 수동 휠체어	🔸 매우 안정한 wheelie 🔸 Floor → wheelchair transfer 가능 🔸 모든 ramp/terrain 가능	고난도 기술까지 가능
L1–L2	Iliopsoas 일부 기능 회복	수동 또는 보행 보조기 병행	🔸 모든 wheelie skill 가능 🔸 장거리 이동 가능	mobility에서 wheelchair보다 보행이 가능해짐

17척수손상

Pediatric & Geriatric SCI

I.소아 척수손상의 특징

1.발생 역학 및 원인 특이성

–전체 척수손상 중 15세 이하 발생률 상대적으로 희소 (약 4.5% 차지).

–청소년기로 갈수록 발생률 증가 추세 관찰됨.

–발생 원인으로는 성인과 동일하게 교통사고(MVCs)가 가장 흔한 원인.

–소아에게 특이적인 발생 원인으로 허리 안전띠 손상(lap belt injury), 분만 손상, 아동 학대, 두개척추접합부 손상 등이 있음.

–성인 SCI와 비교하여 완전손상 비율이 상대적으로 높음.

–주로 하반신마비(paraplegia) 형태로 발생하는 경향.

2.해부 및 병태생리적 차이

–**SCIWORA (방사선학적 이상 소견이 없는 척수손상)**의 발생 비율이 높음.

·특히 10세 미만 소아에서 SCIWORA 비율이 60%를 초과함.

·자기공명영상(MRI) 검사에서 이상 소견이 없는 경우가 성인에 비해 더 흔함 (60%).

·SCIWORA는 주로 하부 경추(C5-C8 사이)에서 발생함.

–두부 크기 비중이 성인보다 크고 경부 근육 발달이 미흡한 특징.

–8세 미만에서 척추 인대의 탄력성이 미성숙하여 안정성 유지에 어려움.

–학령기 이전 소아의 경추 지렛점(fulcrum)이 상부 경추(C2-C3)에 위치함.

–상부 경수손상(상부 경추부 골절)의 발생 비율이 높음.

–지연되어 나타나는 신경학적 손상의 비율이 높음 (25%에서 50%).

·지연성 손상은 짧게는 30분에서 늦게는 4일 후 나타나며, 발생 시 빠른 속도로 진행함.

3.평가 및 합병증 관리 특이사항

–국제표준분류법(ISNCSCI) 평가의 신뢰도가 성인에 비해 매우 저하됨.

–정확한 평가 수행은 4세 이하에서 특히 어려움. → MMT는 5세 이상에서 가능

–천수분절 기능(DAP/VAC) 평가 수행을 위해 만 10세는 되어야 함.

–척추측만증 및 고관절 불안정의 발생률이 높음 (척추측만증은 최대 98%).

–고칼슘혈증 발생 위험 (특히 수상 후 3개월 이내 사춘기 남아).

–배뇨/배변 훈련 시작 시기는 아동의 발달 단계에 맞추어 진행됨. (4~6세)

–요도 내 도뇨관 등 장기간 카테터 사용 시 라텍스 알레르기 발생에 주의 요망.

–흉수 6번 이상 손상 시 교감신경 이상반사증이나 기립성 저혈압 발생 가능성 있음.

II.소아 SCI의 장기적 재활 치료 목표

•성장 및 발달 단계 대응: 소아 청소년기의 급격한 신체적, 정신적 성장에 맞춘 빈번한 재평가 및 기능적 목표 설정

•성인기로의 원활한 연결: 성장기를 거쳐 성인 나이까지 잘 연결되도록 함

•궁극적인 삶의 질 향상: 재활 치료를 통해 삶의 질을 높게 만드는 것

•심리적 요인 관리의 중요성: 삶의 만족도를 좌우하는 가장 중요한 인자인 아동의 감정 상태, 심리적 문제에 대한 면밀한 관찰 및 대응

•성인 생활 준비 필수 요소 포함: 인지 발달, 가족 간의 유대관계 형성, 학업 수행, 성교육, 성인으로 나아갈 준비를 포함하는 장기 목표 설정

•연령별 기능적 훈련 및 관리 방법

•배뇨 관리의 발달 단계:

–유아기 반사성 방광 배뇨는 기저귀 사용.

–만 3~4세: 간헐적 도뇨법 시작 가능.

–만 5~7세: 스스로 간헐적 도뇨 수행 학습 가능.

–장기간 카테터 사용 시 라텍스 알레르기 발생 가능성에 주의 필요.

•배변 관리의 발달 단계:

–장 관리 및 훈련은 생후 2~4세부터 시작.

–좌약 삽입은 만 5~6세가 되어야 수행 가능.

•근골격계 합병증 관리 (척추 측만증/고관절 불안정):

–척추 변형 양상 관찰을 위한 척추 방사선 정기 추적 검사 필요.

–성장이 가장 빠른 사춘기에는 6개월마다, 이후에는 1년마다 척추 X-ray 촬영 권장.

–10세 미만에서 측만증 진행 시 흉요추 척추 보조기의 조기 사용 권장.

–10세 이상에서 Cobb 씨 각도가 40도 이상으로 진행한 경우 수술적 척추 유합술 시행 고려.

–고관절 불안정 치료 시 관절 구축 예방 및 뼈의 안정성 유지에 중점.

–하지 경직 적극적 조절 및 신장 운동, 고관절 외전 보조기 예방적 적용 도움.

•기립 및 보행 훈련의 기능적 목적:

–신경학적 이상과 관계없이 발달 과정에 맞추어 기능적 훈련 시행 필요.

–직립 서기는 비뇨 기계 기능 호전, 비만, 골다공증 및 골절 발생 예방에 도움.

–보행 훈련은 장 기능 및 심폐 기능 호전, 성장기 어린이의 이미지 개선에 도움되므로 운동 목적으로라도 반드시 시행 필요.

–흉추 병변에서는 나이트 척추 보조기, 고관절 보조기, 데니스-브라운 보조기 등 이용.

–요추 병변에서는 장하지 보조기 사용 후 무릎 관절 안정성 확보 시 단하지 보조기로 변경 가능.

–성장에 따라 보행이 어려워질 수 있음을 환자 및 부모에게 분명히 고지 필요.

III. 노인 SCI의 주요 특징

1.역학 및 발생 추이 고령화

–SCI 환자의 평균 연령 지속적 증가 (1970년대 28.7세 → 2017년 42.7세).

–60세 이상 급성 SCI 발생률 상대적 증가 (1970년대 4.7% → 최근 12.9% 이상).

–65세에서 74세 연간 발생 빈도 증가 (100만 명당 84명 → 131명).

2.손상 원인 및 기전 특이성

–낙상(Falls)이 가장 흔한 원인 (45세 이상 SCI의 77%가 낙상 관련).

–낙상은 주로 낮은 높이에서 발생하며 경수 손상을 초래.

–경추부 척추관 협착증과 관련하여 흔히 발생.

–경수 중심 척수 증후군(CCS)이 흔함 (50세 이상 CCS의 76%는 퇴행성 척추 상태에서 과신전 손상으로 발생).

–퇴행성 변화로 척수에 대한 뇌척수액의 완충 기능 상실.

–경미한 외상(낙상, 교통사고)만으로도 SCI 발생 가능.

3.손상 유형 및 동반 질환

–젊은 환자 대비 불완전 손상 비율 상대적으로 높음 (경수 손상에서 더욱 뚜렷함).

–기존 지병(중복 질환) 동반율 매우 높음 (비만, 당뇨병, 심장 질환, 관절염 등).

–척수손상이 노화 과정을 촉진하여 폐렴, 욕창, 관절통 등 신체 기능 악화.

–기능적 악화는 사지마비 노인에서 하지마비보다 더 뚜렷하게 나타남.

4.예후 및 재활 결과

–예후가 젊은 환자보다 좋지 않음.

–보행 및 자기 관리 독립성 비율 현저히 낮음.

–AIS C 환자의 보행 회복 가능성이 낮음 (50세 초과 시 25~42%).

–폐렴, 호흡부전, 폐색전증, 위장관 출혈 등 합병증 이환 위험성 높음.

–급성/아급성기 재활 치료 기간이 짧은 경향.

–요양원(nursing home)으로 퇴원하는 경향 높음.

18척수손상

Chronic phase of SCI

I.만성 SCI 환자의 특징 (Chronic Phase Changes)

1.신경 및 병리학적 만성 변화

–월러 변성(Wallerian degeneration) 지속: 손상 후 수개월에서 수년간 지속됨.

–반흔 조직 형성: 손상 후 수주에서 수개월에 걸쳐 괴사 부위가 흉터 조직으로 대체됨.

–별아교세포 증가: 만성기에 반응성 별아교세포(reactive astrocytes)가 증가하여 흉터 조직을 채움.

–수초탈락 진행: 백색질 내 축삭 수초탈락은 손상 후 24시간 이후부터 발생함.

2.지연성 신경학적 악화

–척수 공동증(PTS) 발생 위험: SCI 환자의 5%에서 발생하며, 손상 후 2개월부터 수십 년 후까지 언제든지 발생 가능. 새로운 신경학적 이상(통증 증가, 감각 및 운동 악화, 경직 변화 등) 발생 시 의심 요망.

–새로운 신경학적 결손 출현: 만성 SCI 환자의 20~30%에서 새로운 운동 또는 감각 결손이 발생한다고 보고됨.

–포착 신경병증 호발: 상지 과사용(overuse)과 관련되어 정중신경(수근관 증후군) 및 척골신경 병증 등이 흔히 발생.

3.만성 통증

–높은 유병률: 척수손상 환자의 약 80%에서 만성 통증 호소.

–심한 통증 비율: 약 1/3의 환자가 일상생활에 지장을 주는 심한 통증 경험.

–주요 유형: 침해성 통증(Musculoskeletal, 가장 흔함)과 신경병증성 통증(Neuropathic, 40~50%에서 발생).

–신경병증성 통증 분류: 손상 부위 통증(at-level)과 손상 하부 통증(below-level)으로 나뉘어 분류됨.

4.자율신경계 및 심혈관 변화

–자율신경 이상반사증(AD): T6 이상 손상 환자에서 척수 쇼크 회복 후 유해 자극에 의해 발생하는 응급 상황.

–심혈관 질환(CVD) 주도: CVD는 만성 SCI 환자의 주요 사망 및 이환 원인 중 하나. 일반 인구보다 더 일찍, 더 자주 발생.

–대사 증후군 관련 위험 증가: 좌식 생활, 이상지질혈증, 비만, 당뇨병 유병률 증가와 관련됨. 특히 고밀도지질단백 콜레스테롤(HDL-c) 수치가 현저히 낮음.

5.근골격계 및 기타 합병증

–이소성 골화증(HO) 유병: SCI 환자의 20~30%에서 발생. 관절가동범위 제한을 초래.

–골다공증 심화: 마비된 하지의 골밀도는 수상 후 1년 동안 가장 빠르게 감소하며 만성적으로 지속됨.

–취약 골절 위험: 만성 SCI 환자의 25~46%가 골절을 경험하며, 이는 골밀도 저하로 인한 사소한 외상에 의한 골절인 경우가 많음.

–욕창(Pressure Injuries, PI): 만성 SCI 환자 중 최대 80%가 평생 동안 PI를 경험할 수 있음. 피부 질환은 만성 SCI 환자의 재입원 원인 2위.

–신경인성 방광 장기 합병증: 신장 결석, 요로 감염, 방광암(일반인의 16~28배) 등의 위험이 있음.

6.심리적/사회적 적응

–삶의 질(QOL) 결정 요인: 척수 손상 정도나 부위보다는 이동 독립성, 정서적 지지, 취업 등 사회적 요인이 삶의 만족도를 결정함.

–우울증 유병률: SCI 환자의 약 20%가 주요 우울증을 경험함.

II.사슬 척수 증후군 (Tethered Cord Syndrome)

1.정의 및 발생 기전

–척수원뿔(conus medullaris)과 말총(cauda equina)의 견인과 변형에 대한 반응으로 신경 조직의 대사 작용 감소에 의해 발생하는 진행성 신경학적 이상.

–TCS는 척수가 비정상적으로 아래쪽 구조물과 붙잡혀(tethered) 움직이지 못하는 상태로, 성장하거나 자세 변화·수술·외상 등의 상황에서 척수 신경이 ‘지속적으로 당겨지면서’ 신경학적 증상을 일으키는 질환

선천성 (가장 흔함)	후천성
Spina bifida occulta Lipomyelomeningocele(lipoma + tether) Thickened filum terminale(비정상적으로 굵은 필룸) Dermal sinus tract Diastematomyelia(척수분리증) Myelocystocele	수술 후 scar adhesion Spinal cord injury 후 scarring 방사선 치료 후 감염, 종양 등

–만성 척수손상(SCI) 환자에서 지연성 신경학적 악화를 일으키는 원인 중 하나로 보고됨.

–병태생리(Pathophysiology)

·정상에서는 척수가 S2 수준까지 자유롭게 움직임

→ 특히 자세 변화, 성장기 동안 상하 이동 가능

·TCS에서는 척수가 아래 구조물에 붙잡힘(tethered)

→ 성장하며 cord가 상대적으로 위로 올라가야 하는데 올라가지 못함

→ 신경이 지속적으로 traction(견인)

→ 혈류 감소 → 허혈 → 신경 기능저하 → 진행성 증상

2.임상 증상 및 진단

–진단은 방사선학적 소견보다 임상적으로 이루어져야 함.

–MRI (Gold standard)

·Conus medullaris 위치가 L1 아래로 내려감 (low-lying conus)

·Thickened filum ( >2 mm)

–MRI 검사상 환아의 약 80~90%에서 비정상적으로 아래쪽에 위치한 척수원뿔을 보이나, 이들 대부분은 임상 증상이 없음.

–주요 임상 증상:

·근력 변화

·새로운 경직 발생

·이동성의 변화

·요통 (back pain)

·대소변 기능의 변화

·척추 측만증의 새로운 발생

·경추부 테더링 시 약화, 감각 결손 및 통증 유발

3.치료 및 예후

–증상 발현 시 **수술적 완화(surgical untethering)**를 고려함.

–수술적 완화는 증상의 진행을 멈춰주는 것이 목표임.

–수술을 통해 잃어버린 기능을 다시 회복시킬 수는 없음.

19척수손상

Spasticity Ⅰ

I.경직의 평가 (Evaluation of Spasticity)

1.경직의 정의 및 개념

–경직은 근육 긴장도의 속도 의존적인 증가 현상임.

–이는 상위 운동 신경원 증후군(UMNS)의 양성 징후(경직, 과긴장, 과장된 반사, 간대, 원시 반사)를 통칭하는 용어임.

–심각한 경우 경직이 경직이나 구축으로 발현될 수 있음.

–평가는 운동 범위(ROM) 및 반사 검사를 활용한 집중적인 신체 검진이 기본이 됨.

–치료 반응 평가 시 환자 또는 보호자의 일상생활에 미치는 영향 보고가 필수적인 요소임.

1. 신경로별 역할 암기 공식: "내-전-흥 / 배-억"

·내(Medial)측 망상척수로 & 전(Vestibulo)정척수로 → "흥분(Accelerator)"

•Medial Reticulospinal Tract: Medial은 More excitability(흥분 증가).

•Vestibulospinal Tract: Vestibulo는 Vigor(강한 힘/흥분).

•결과: 이 경로들이 과활성화(Upregulation)되면 신장반사 항진 및 경직 발생.

·배(Dorsal)측 망상척수로 → "억제(Brake)"

•Dorsal Reticulospinal Tract: Dorsal은 Dampen(억제/진정).

•결과: 이 브레이크가 고장 나면 **억제 기능 상실(Release phenomenon)**로 인해 경직 및 굴곡 연축 발생.

2. 질환별 주된 메커니즘 차이

·뇌졸중(Stroke) 후 경직:

•내측(Medial) 망상척수로의 과흥분이 가장 유력한 기전임.

•피질억제 상실로 인해 '가속 페달(내측 망상척수로)'이 멋대로 밟히는 상태로 이해함.

·척수손상(SCI) 후 경직:

•배측(Dorsal) 망상척수로의 손상이 주요 원인 중 하나임.

•'브레이크(배측 망상척수로)' 자체가 파괴되어 굴곡 연축(Flexor spasms) 등이 나타나는 '해방 현상(Release)'으로 이해함.

3. 한 줄 요약 암기법 (시험 직전 확인용)

·경직을 만드는 놈(Positive): 내측 망상척수로(MRST), 전정척수로(VST)의 과흥분.

·경직을 막아주던 놈(Negative): 배측 망상척수로(DRST)의 손상(기능 저하).

2.임상 평가 척도 (Clinical Assessment Scales)

–Ashworth Scale/Modified Ashworth Scale (MAS): 사지 수동 ROM 중 저항 수준을 측정하는 순서 척도이나, MAS는 측정자 간 신뢰도 문제가 제기됨.

·0등급: 근긴장도 증가 없음.

·1등급: ROM의 끝 부분에서 걸림(catch) 또는 최소한의 저항이 있는 약간의 근긴장도 증가.

·1+등급: 걸림 이후 ROM의 잔여 부분에서 최소한의 저항이 계속되는 약간의 근긴장도 증가.

·2등급: ROM의 대부분에서 중간 정도의 근긴장도 증가가 있으나 사지는 쉽게 움직일 수 있음.

·3등급: 상당한 근긴장도 증가가 있어 수동 움직임이 어려움.

·4등급: 사지가 강직되거나 구축된 상태.

–Modified Modified Ashworth Scale (MMAS): 1+ 등급을 제거하고 2등급 정의를 수정하여 MAS 대비 신뢰도 개선 가능성을 보임.

–Tardieu Scale/Modified Tardieu Scale: 다양한 속도에서의 수동적 신장 저항을 측정함.

·Velocity to stretch (V)

•V1; As slow as possible 가능한 천천히 움직임

•V2; Speed of the limb segment falling 중력에 해당하는 속도

•V3; As fast as possible (>natural drop) 가능한 빠르게 움직임

·Spasticity Angle (R)出

R1 : 빠르게 움직여 측정한 각도

R2 : 천천히 움직여 측정된 수동적 최대 관절운동범위

R2-R1 difference↑ :차이가 클수록 보톡스 등 치료의 효과가 큼

R2-R1 difference↓ : 고정된 관절구축 요소가 크다 → 치료의 효과가 적을 수 있다

·Quality of muscle reaction

•0. No resistance throughout passive movement

•1. Slight resistance throughout with no clear catch at a precise angle

•2. Clear catch at a precise angle, followed by release

•3. Fatigable clonus (<10secs) occurring at a precise angle

•4. Unfatigable clonus (>10secs) occurring at a precise angle

•5. Joint Immobile

–다항목 척도: 척수 손상(SCI)을 위한 SCATS, 뇌졸중 후 경직을 위한 TSS 등이 임상 평가에 활용됨.

–환자 보고 척도: 경직의 영향(PRISM)이나 빈도(Penn Spasm Frequency Scale)를 평가하는 척도들이 개발됨.

3.정량적 평가 (Quantitative Assessments):

–기계적 평가: 관절 수동 ROM에 대한 저항을 객관적으로 측정하며 주로 연구 목적으로 사용됨.

–진자 검사: 다리 흔들림 시간, 저항 토크, 관절 속도 등을 측정함.

–전기 생리학적 평가: EMG 반응, H-반사, H/M 비율, F-파 진폭 등을 측정하여 경직 치료 반응을 정량화하는 수단으로 활용됨.

II.Abnormal Spinal Reflexes

Normal spinal reflexes		Disinhibition of normal reflexes
Stretch reflex (Proprioceptive reflex)	Tonic (resting m. tone)	Spasticity : Tonic stretch reflex
	Phasic (short stretch, DTR) stretch → type Ia afferent fiber → α-motor neuron firing	Clonus : Phasic stretch reflex
Nociceptive reflex	Flexor withdrawal reflex : stand on a sharp pin	Flexor / extensor spasms
Cutaneous reflex		Babinski : Primitive reflex

1.Decorticated Rigidity

–Disinhibition of the red nucleus → facilitation of the rubrospinal tract (facilitates motor neurons in the cervical spinal cord supplying the flexor muscles of the upper extremities)

–Disruption of the lateral corticospinal tract (facilitates motor neurons in the lower spinal cord supplying flexor muscles of the lower extremities)

2.Decerebrated Rigidity

–Seen in brain stem damage, specifically damage below the level of the red nucleus (e.g. mid-collicular lesion) : commonly seen in Pontine strokes

–Activation of gamma motor neurons

20척수손상

Spasticity Ⅱ

I.경구 및 경피 투여 약물 (Oral and Transdermal Medications)

1.바클로펜 (Baclofen)

•작용 기전: GABA-B 수용체 작용제, 척수 수준에서 단일 및 다중 시냅스 반사 억제.

•주요 적응증: 뇌성마비, 척수손상(SCI), 다발성 경화증(MS) 경직 관리 승인.

•주요 부작용: 진정, 저혈압, 피로, 근력 약화, 발작 역치 저하, 환각.

•ABI/뇌졸중 사용 제한: 진정 작용 및 인지 부작용 가능성으로 일반적으로 회피됨.

•약동학: 신장으로 주로 배설, 신장 기능 장애 시 용량 조절 필요.

•급성 중단 위험: 갑작스러운 중단 시 환각, 금단 발작(withdrawal seizures), **고열(hyperthermia)**을 동반한 생명을 위협하는 증후군 발생.

–치료 1순위: 반드시 Baclofen 재투여

경구 가능하면 oral baclofen

경구 불가하면:

·NG tube 삽입 후 enteral baclofen

·ITB pump라면 즉시 pump/catheter 문제 해결

·임시로 benzodiazepine 보조 가능

→ Withdrawal은 'baclofen 부족'이 원인이므로 반드시 baclofen 보충

–치료 우선순위 (시험용)

·(1순위) Baclofen 재투여 → 근본 치료

·(2순위) Dantrolene IV → malignant hyperthermia-like hyperthermia 조절, 경구투약 불가할 때

·(3순위) Benzodiazepine → 근강직·경련·자율신경 항진 완화

·NSAIDs/acetaminophen → 해열 보조

·항생제 → 감염일 때만

·Steroid → 의미 없음

2.티자니딘 (Tizanidine)

•작용 기전: α-아드레날린 수용체 작용제 (Monoamine pathway 작용), 흥분성 신경전달물질 방출 차단 및 억제성 신경전달물질 촉진.

•투여 전략: 주요 부작용인 진정을 줄이기 위해 서서히 용량 증량 필요.

•주요 부작용: 졸음, 구강 건조, 저혈압, 근력 약화.

•독성: 간 손상 잠재성, 주기적인 간 기능 검사(LFT) 평가 필요.

•추가 효과: 경직과 함께 통증이 있는 환자에게 유용한 용량 의존적 진통 효과 보유.

3.단트롤렌 나트륨 (Dantrolene Sodium)

•작용 기전: 말초 근육 수준에서 직접 작용하는 유일한 경구 약물. 근수축 중 근형질 세망으로부터 칼슘 방출 억제.

•주요 부작용: 간 독성 위험 (특히 300mg/일 이상 장기 투여 시). LFTs 추적 관찰 필수.

•ABI/뇌졸중 사용: 진정 작용이 적어 ABI 후 경직 치료의 선호 약제가 될 수 있음.

•임상적 약점: 근력 약화가 크게 나타날 수 있음.

•특수 상황 치료: 바클로펜 급성 중단 시 발생하는 고열 및 횡문근융해증 관리 치료제로 보고됨.

4.벤조디아제핀 (Benzodiazepines, Diazepam)

•작용 기전: GABA-A 수용체 작용, 염화물 채널을 열어 억제 효과 증대, 중추성 작용.

•주요 부작용: 의존성 및 금단 증상, 운동 실조, 인지 기능 장애, 진정 작용.

•ABI/뇌졸중 사용 제한: 인지적 부작용 가능성 및 운동 회복 저해 가능성.

5.클로니딘 (Clonidine)

•작용 기전: 중추 작용 α-아드레날린 작용제, 척수에서 시냅스 전 억제 강화.

•주요 부작용: 저혈압, 서맥, 진정.

•주요 사용: SCI 경직 관리에 주로 사용됨.

II.국소 치료: 화학적 신경차단 (Chemical Denervation)

1.보툴리눔 독소 (Botulinum Toxin, BoNT)

•적응증: 국소화된 경직 치료의 표준, 특정 기능 목표 달성에 적합.

•작용 기전: 신경근 접합부에서 SNARE 단백질을 절단하여 아세틸콜린(ACh) 방출 억제.

Serotype	Target 도메인 (절단 SNARE)	임상 제형
A	SNAP-25	BOTOX, Dysport, Xeomin
B	Synaptobrevin (VAMP)	Myobloc/NeuroBloc
C1	SNAP-25 + Syntaxin
D	Synaptobrevin
E	SNAP-25
F	Synaptobrevin
G	Synaptobrevin

•지속 시간: 보통 약 3개월 지속.

•주사 기술: EMG, 근육 자극, 초음파 유도법이 해부학적 촉진보다 정확함.

•면역원성/내성: 반복 주사 시 중화 항체 발생 가능성 (secondary nonresponders), 최소 3개월 간격 주사 권장.

•Botox injection 효과를 극대화 전략

1)정확성 및 투여 기술 향상 (Enhancing Accuracy and Technique)

(1)정확한 목표 근육 선정: 주사 전 특정 기능 목표 달성이 가능한 국소화된 경직 부위 선정.

(2)주사 유도 기법 활용: 근육의 해부학적 촉진(palpation) 단독 사용보다 EMG, 근육 자극 또는 초음파(Sonography) 유도 기법 사용이 정확도 우위.

(3)초음파 시각화의 이점: 실시간으로 바늘과 조직을 확인하여 신경 및 혈관 회피 및 섬유증이 의심되는 부위(high echogenicity) 주사 방지.

(4)운동 종판/신경 분포 구역 목표: 이론적으로 주사 효과가 가장 클 것으로 예상되는 근육의 운동 종판(motor endplates) 또는 **신경 분포 구역(innervation zone)**을 목표로 주사.

(5)희석 용량 증대: 주입 용액의 부피를 늘려(더 희석하여) 독소가 더 많은 운동 종판에 도달하도록 유도하는 방법.

(6)다중 주사점 적용: 근육 내 **여러 주사점(multiple sites)**에 주입하여 효과 극대화.

2)약물 투여 전략 및 안전성 고려 (Dosing Strategy and Safety)

(1)최소 유효 용량 사용: 중화 항체(neutralizing antibodies) 발생 위험을 최소화하기 위한 가장 작은 유효 용량 사용 권장.

(2)최소 주사 간격 준수: 이차적 무반응(secondary nonresponders) 방지를 위한 최소 3개월(12주) 이상의 간격 유지.

(3)구체적인 목표 설정: 치료 시작 전 **기능적 또는 수동적 목표(functional or passive goals)**를 명확히 설정 (SMART 원칙 준수).

3)보조 요법 및 재활 병행 (Adjunctive Therapies and Rehabilitation)

(1)최대 효과 시기 재활 시작: 독소가 최대 효과에 도달하는 시점에 맞춰 기능 목표 달성을 위한 재활 프로그램 시작 권고.

(2)연속적 캐스팅/부목 활용: 주사 후 지속적인 스트레칭을 제공하는 연속적 캐스팅(Serial casting) 또는 부목 사용이 치료 효과 증진에 기여.

(3)전기 자극 병행: 보툴리눔 독소 주사 후 **표면 전기 자극(superficial electrical stimulation)**을 병행하여 독소 효과 증진.

(4)체외 충격파 치료(ESWT) 병행: ESWT는 근육 유변학(rheology) 및 신경 전달 조절을 통해 전기 자극보다 더 큰 증진 효과 제공 가능.

(5)치료적 근력 약화 활용: 근력 약화(therapeutic weakness) 발생 시 **과제 지향적 운동(task-specific exercises)**을 통해 수의적인 조절 능력 향상 가능.

2.페놀 및 알코올 (Phenol and Alcohol)

•작용 기전: 비선택적 약물, 단백질 변성을 통한 조직 파괴 및 신경 전달 차단.

•선호 경로: 근력 손실 최소화를 위해 신경 주변(perineural) 주사 선호.

•주요 부작용: 운동 및 감각 신경 손상 가능성, 이상 감각(dysesthesias) 발생 흔함.

•장점: 단일 신경 주사로 여러 근육을 표적 가능, 보툴리눔 독소 대비 저렴하고 효과 지속 기간이 길 수 있음.

•현재 위상: 보툴리눔 독소의 안전성 프로파일 우위로 사용이 감소함.

III.수술적 치료: 수액강 내 약물 (Intrathecal Medications)

1.수액강 내 바클로펜 (Intrathecal Baclofen, ITB)

•적응증: 경구 약물 치료로 관리되지 않는 심각한 전신 경직 치료.

•기전: 바클로펜을 척수 GABA-B 수용체에 직접 전달, **경구 용량의 약 1%**로 효과 발휘 및 중추신경계 부작용 최소화.

•선별 검사: 통상 50 mg bolus 투여로 효능 및 내약성 평가.

•중단 증후군: 펌프 오작동 등으로 급성 중단 시 고열, 경련 등 치명적인 증후군 발생.

•중단 증후군 치료: 근본 치료는 ITB 전달 재개, 보조 요법으로 단트롤렌 또는 벤조디아제핀 사용.

•합병증: 감염, 뇌척수액 누출, 카테터 문제, 척추측만증 진행 위험.

2.기타 수액강 내 약물

•모르핀 (Morphine): 통증 및 경직 관리에 사용되나, 내성 발현 및 호흡 억제 등 심각한 부작용으로 제한적 사용.

•클로니딘 (Clonidine): SCI 환자의 경직 및 방광 배뇨근 반사 항진 감소에 잠재적 이점.

IV.경직 조절을 위한 수술적 중재 (Surgical Interventions)

1.일반 원칙 및 고려 사항

•치료 시점: 일반적으로 다른 모든 치료(경구 약물, 주사 요법 등)가 효과가 없었을 때 최후의 수단으로 고려됨.

•시행 시기: 신경학적 손상 후 신경근육 구조가 안정화된 후기에 시행, 회복 초기에는 거의 제공되지 않음.

•주요 목표: 경직 자체보다는 주로 관절 구축(contractures) 및 변형을 교정하여 ROM 회복 및 기능 증진 목적.

•위험 요소: 마취, 출혈, 감염 위험 수반.

2.신경외과적/신경파괴적 중재 (Neurosurgical/Neuroablative)

1)선택적 후근 절제술 (Selective Dorsal Rhizotomy, SDR):

–적응증: 뇌성마비 아동, MS 및 SCI 환자의 경직 관리.

·경직성 양지마비(spastic diplegia) 중 나이는 3-8세 환아 (typically GMFCS levels I to III)

•Little upper limb involvement

•심한 관절 구축이 없으며(minimal contracture),

•하지와 몸통의 근력이 좋고(good selection motor skill)

•재활치료를 따라 할 정도의 인지 기능이 있고, 자발적인 조절 능력(good balance)이 있으면서, 전에 정형외과 수술을 거의 받지 않았고(few previous orthopedic procedure) 앞으로 움직이는 능력(able to walk unassisted)을 갖춘 경우로서 보행기능 향상을 위해 수술함.

•Outcome이 좋은 경우의 predictor

•Rise from a squatted position with minimal support

•A younger child's ability to crawl on hands and knees

·수술을 피해야 하는 경우

•심한 이상운동(dystonia, athetosis)

•고정된 심한 관절 구축, 척추가 유합된 경우

•다발성 정형외과적 수술을 이미 시행한 경우

•하지의 근력이 약한 경우

–방법: 가장 병적인 감각 신경근(sensory rootlets)의 제한된 수를 차단하는 기술 사용.

–합병증: 일시적인 기관지 경련, 흡인성 폐렴, 요정체, 감각 소실, 저긴장증, 장 기능 장애 발생.

2)침습적 신경외과 수술

–척수 절개술/척수 시상로 절단술 (Myelotomy/Cordotomy): 주로 난치성 통증 관리를 위해 사용. 중증 경직 환자에게 사용될 수 있으나, 장 및 방광 기능 장애 위험으로 논란.

3.정형외과적 재건술 (Orthopedic Reconstructive Procedures)

•목표: 구축된 관절의 ROM을 회복시키기 위해 사용.

•일반 시술: 골절단술(Osteotomy), 관절낭 절개술(Capsulotomy), 근절개술(Myotomy), 건 연장술(Tendon lengthening) 포함.

•특정 시술 사례:

–Split Anterior Tibial Tendon Transfer (SPLATT): 스윙 단계 중 과도한 발 내반(inversion) 감소를 위해 사용.

–햄스트링 이완술 (Hamstring release): 슬관절 굴곡 구축(knee flexion contracture) 치료.

–아킬레스 건 연장술 (Achilles lengthening): 족저 굴곡 구축 감소, 발목 관절 근력 손실 가능성 있음.

–장요근 건 절개술 (Iliopsoas tenotomy): 20도 이상의 고관절 굴곡 구축 치료 시 필요.

–내전근 절개술/대퇴골 골절단술: MS 또는 CP 환자의 고관절 아탈구 문제 치료.

•시술 한계: 건 연장술은 관절 위치는 교정하나, 경직된 근육의 수축 및 기계적 특성이나 신경 지배 자체를 바꾸지는 못함.

•최소 침습 기술: percutaneous needle tenotomy(경피적 침 건 절개술)를 통해 근육 및 건 구축 치료 가능.

21척수손상

Neurogenic Bladder Evaluation

I.하부 요로 신경 해부 (Neuroanatomy of the Lower Urinary Tract)

1.방광의 기능적 구성

•방광체 (Detrusor): 평활근 다발로 이루어져, 소변 저장과 배출 시 펌프 및 저장소 역할 수행.

•방광 기저부 (Bladder Base): 방광 목 쪽으로 수평 배열된 근섬유를 가지며 방광 삼각(trigone)을 포함.

•요도 (Urethra):

–근위부 (Proximal Urethra): 방광 목과 연결되는 부분으로 평활근으로 구성되며, 소변 충만 시 근긴장이 증가하는 기능적 괄약근 역할 수행.

–외요도 괄약근 (External Urethral Sphincter, EAS): 가로무늬근(striated muscle fiber)으로 구성되어 수의적 조절이 가능. 느린연축근섬유(slow twitch fiber) 비율이 높아 지속적 긴장 수축 가능.

2.말초 신경 지배 (Peripheral Innervation)

신경계	신경 경로	척수 분절	방광/괄약근 작용	주요 기능
교감 신경 (Sympathetic)	하복 신경 (Hypogastric N.)	T11–L2	β-수용체를 통해 방광체 이완, α-수용체를 통해 방광 목/요도 괄약근 수축 유발.	저장 (Storage)
부교감 신경 (Parasympathetic)	골반 신경 (Pelvic N.)	S2–S4	아세틸콜린을 통해 방광체 수축 유발.	배뇨 (Voiding)
체신경 (Somatic)	음부 신경 (Pudendal N.)	S2–S4	외요도 괄약근 수축 유발 (수의적 조절).	저장/수의적 조절

C. 신경 수용체 및 감각 경로

•아드레날린 수용체 (α vs. β)

–β-아드레날린 수용체(주로 β-3)는 방광체에 분포하여 방광 이완 및 소변 저장에 기여.

–α-아드레날린 수용체는 방광 기저부 및 전립선 요도에 분포하여 평활근 수축을 통해 출구 저항 증가.

•콜린성 무스카린성 수용체 (M-receptor)

–M2, M3 수용체가 방광 전체에 분포하며 방광 수축과 배뇨에 관여. M3 수용체가 방광 수축에 주된 역할을 담당.

•구심성 신경 (Afferent):

–A-델타 섬유 (A-delta fiber): 작은 유수신경섬유로, 주로 방광이 채워지는 감각을 전달하여 정상 배뇨에 필수적 역할.

–C 섬유 (C fiber): 무수신경섬유로, 정상 충만 시에는 역할이 적으나, 방광의 화학적/추위 자극 시 작동하여 방광 수축을 유발. 천수위 척수손상 후 신경인성 배뇨근 과활동성(NDO) 병태생리에 관여할 수 있음.

•중추 조절: 교뇌(pons)에 위치한 **교뇌 배뇨 중추 (PMC)**가 방광과 괄약근 활동의 조화를 조절. 배뇨 시 방광 수축 직전에 괄약근 이완이 일어나도록 함.

II.척수 손상 부위별 기능 장애 유형 (Functional Classification)

1.천수위 척수 손상 (Suprasacral SCI, T12 이상)

•Traumatic SCI 가 voiding 문제를 가장 잘 일으킨다. (그외 transverse myelitis, multiple sclerosis, spinal cord tumor..)

•손상 특성: 척수쇼크가 발생하여 초기에는 손상 부위 이하의 반사 기능이 소실되고 방광 무수축(detrusor areflexia, acontractile) 상태 유지.

•회복 후 주요 병태:

–배뇨근 과활동성 (NDO): 상위 중추의 억제 조절 상실로 인해 천수 배뇨 반사 중추가 자율적으로 작동하게 되어 발생.

–배뇨근-외요도괄약근 협동장애 (Detrusor hyperreflexia with detrusor sphincter dyssynergia, DSD)

·PMC와의 연결이 단절되어 배뇨근 수축 시 외요도 괄약근이 비정상적으로 동시에 수축하는 현상.

·이는 상부 요로계 손상의 주요 위험 인자.

–방광 목 협동장애: T6 이상 손상 환자에서 교감신경의 과도한 활동으로 인해 방광 목이 폐쇄될 수 있음.

•임상적 분류: 요역동학 검사 상 충만기에 방광 과활동성(hyperactivity)이 나타나며, 배출기에 DSD가 동반되어 고압 배뇨(high pressure voiding)가 특징.

•예후: 불완전 손상(Incomplete lesion)의 경우 배뇨근 과활동성과 함께 괄약근 이완이 조화롭게 나타나는 '조화된 배뇨(coordinated voiding)' 패턴을 보일 수 있으나, 완전 손상에서는 DSD로 인한 불완전 배뇨가 흔함.

2.천수/마미 손상 (Sacral, Conus Medullaris, Cauda Equina Lesion)

•손상 특성: S2-S4 신경절 또는 신경근이 직접 손상된 하부 운동 신경원(Lower Motor Neuron, LMN) 병변의 양상.

•주요 병태:

–방광 무수축/저활동성: 배뇨근 신경 지배가 손상되어 방광이 수축하지 않거나(areflexia) 수축력이 약함(hypocontractility).

–괄약근 기능 부전: 골반저근 및 괄약근의 LMN 마비로 인해 긴장도가 감소하고 요실금 발생 가능. 구해면체근반사(bulbocavernosus reflex) 및 항문 반사 소실 가능.

–고압 위험: 비록 방광 수축력이 약하더라도 방광 순응도(compliance)가 낮으면 고압을 유발하여 상부 요로계 손상을 초래할 수 있으므로 주의 필요.

•마미총 증후군 (Cauda Equina Syndrome, CES): LMN 손상이며, 방광 무수축 및 괄약근 이완이 특징. 신경근이 말초 신경적 성질을 가지므로 회복 예후가 UMN 손상보다 상대적으로 좋음.

•원추 신경 수 증후군 (Conus Medullaris Syndrome): S2 이하 신경절 손상 시 방광 및 직장 괄약근의 LMN 마비가 발생. L4-S1 segment 까지 손상되면 UMN과 LMN 요소가 혼재될 수 있음.

III.요역동학 검사 (UDS)의 방법 및 해석

1.UDS 정의 및 목적

•정의: 하부 요로 기능 평가의 골드 스탠다드. 방광 충만(저장) 및 배뇨(유출) 기능을 평가.

•필요성: 신경인성 방광 증상은 실제 기능 장애 유형과 상관관계가 낮으므로 객관적 평가 필수.

•검사 시점: 척수 쇼크가 해소된 후 시행 권장.

•합병증 관리: 검사 전 세균뇨(bacteriuria) 치료하여 균혈증 예방. T6 이상 손상 환자는 자율신경 이상반사증(AD) 발생 위험으로 혈압 모니터링 필요.

2.UDS 검사 방법 및 구성

•압력 측정 채널:

–방광 도관: 방광 내압(Pves) 및 용적 측정, 조영제/생리 식염수 주입 경로.

–복압 도관: 복부 압력(Pabd) 측정 (직장, 스토마 또는 질에 삽입).

–배뇨근압(Pdet): Pves에서 Pabd를 뺀 값으로 산출.

•주입 속도:

–생리적 주입 속도(physiologic fill)는 체중(kg)/4 (mL/min) 이하 권고.

–ICS 분류 기준

·느린 속도 (≤ 10 mL/min}

·중간 속도 (10~100 mL/min} - 중간 속도 주입을 통상적으로 시행.

·빠른 속도 (> 100 mL/min)

•주요 추가 구성:

–외요도 괄약근 근전도 (EMG): 괄약근 활동 조화 여부 판단에 사용.

–비디오 UDS: 영상 증폭 장치(fluoroscopy)와 연계하여 방광 형태 및 배뇨근-괄약근 협동 여부(DSD)를 시각화.

3.충만기 (저장 기능) 평가 및 해석

•충만기 평가 정보는 신경인성 방광의 치료 방향 결정에 중요한 자료.

1)방광 용적

–방광의 최대 방광 용적 (Maximum Cystometric Capacity): 환자가 강한 요의나 요유출을 느낄 때의 용적. 간헐적 도뇨(IC) 시간 간격 결정에 활용.

–정상 범위 300 ~ 600 mL

2)방광 감각

–충만 감각(sensation) 평가: "첫 충만 감각," "첫 배뇨 욕구," "강한 배뇨 욕구"를 기준으로 증가, 감소, 소실 여부 판단. 안전한 방광 관리에 중요.

3)배뇨근 활동성

–신경인성 배뇨근 과활동성(NDO): 충만기 동안 발생하는 불수의적 배뇨근 수축. 요역동학적 진단 용어.

4)순응도 (Compliance)

–압력 변화에 따른 방광 용적 변화량 (mL/cm H2O). 방광내압이 높지 않은 저장 상태 유지에 필수.

–정상: 30 mL/cm H2O 초과.

–경계: 10~20 mL/cm H2O

–비정상/나쁨: 10 mL/cm H2O 미만

4.배뇨기 (유출 기능) 평가 및 해석

신호	의미
Pure	요도압 (Urethral pressure) ⇒ 요도 저항 반영
Pves	방광 내압 (Vesical pressure)
Pabd	복압 (Abdominal pressure)
Pdet	배뇨근압 (Detrusor pressure) = Pves - Pabd ⇒ 실제 방광근 수축압
Bladder volume	방광 충만도
EMG	외요도괄약근 근전도 ⇒ 이완 여부 판단
Flow	요류속도

•정상 배뇨기(Voiding phase) 해석 단계별 요약

단계	변화 내용	생리학적 의미
① 배뇨 시작 직전	EMG 감소 (외요도괄약근 이완 시작)	방광출구 개방 준비
② 요도압(Pure) 하강	요도 저항 감소	괄약근 이완, 개방
③ 방광압(Pdet) 상승	배뇨근 수축 시작 → 압력 증가	detrusor contraction
④ 방광 용적 급감	소변 배출 시작	배뇨 진행
⑤ Flow 발생	요류속도 증가, peak flow 이후 감소	정상 곡선형 (bell-shape) 패턴

•정상 UDS에서의 주요 특징

항목	정상 소견
배뇨근 수축	자발적, 지속적, 적절한 압력 상승 (약 30–60 cmH₂O)
요도괄약근 EMG	수축 전 감소 (relaxation) → 배뇨 중 silence 유지
요도압(Pure)	배뇨 시 하강
요류곡선(flow)	종 모양(bell-shape)으로 완만히 상승 후 감소
Detrusor-sphincter coordination	동시 수축이 없어야 함 (DSD 없음)

•이상 소견의 해석 기준

이상 유형	특징	의심 진단
Pdet 상승 + EMG 수축 유지	배뇨근–괄약근 협동장애(DSD)	Suprasacral SCI
Pdet 거의 상승 없음 + Flow 약함	배뇨근 무수축(areflexia)	Cauda equina lesion
Pure 하강 불충분	외요도괄약근 이완 장애	기능적 요도폐색
Flow pattern 불규칙	방광출구폐색 또는 약한 detrusor

Normal	Suprasacral SCI	CES

IV.신경인성 방광 관리 목표 및 원칙

•최종 목표: 상부 요로계 합병증(신장 기능 저하, 수신증, 신우신염, VUR) 예방 및 하부 요로계 합병증(요로 감염, 결석) 최소화, 요실금 없는 상태 유지.

•이상적 방광 상태 유지: 상대적으로 낮은 배뇨 압력(50~60 cmH2O 이하) 및 낮은 잔뇨량(Post-Void Residual, PVR, 100 cc 또는 용량의 20% 이하) 유지.

•위험 압력 기준: 저장기 방광내압(Detrusor pressure) 40 cmH2O 이상, 배뇨기 배뇨압 90 cmH2O 이상인 경우 고압 상태로 정의. 요유출점압(Detrusor Leak Point Pressure, DLPP)이 40 cmH2O를 초과하면 상부 요로계 손상의 고위험군으로 분류.

•치료 계획 개별화: 환자의 신경학적 손상 수준, 인지 기능, 상지 기능, 사회적 상황을 고려한 맞춤형 관리 필요.

•평가 중점 변화: 반사 배뇨 지양 및 배뇨근압 상승 억제를 위해 충만기 기능 평가(순응도, NDO)에 중점을 둠.

V.비약물적 및 배뇨 관리 방법

1.간헐적 도뇨 (Intermittent Catheterization, IC)

•표준 요법: 요 정체 관리의 선호되는 방법이자 절대 표준으로 인정됨.

•시행 주기: 4~6시간 간격 시행하며, 방광 과팽창 방지를 위해 방광 용적 500 mL 미만 유지. 최소 24시간당 3회 이상 권장.

•카테터 사용: 요도 미세 외상 및 감염 위험 감소를 위해 친수성 코팅 카테터(Hydrophilic catheter) 사용이 권장됨.

•수분 섭취: 하루 2L로 제한

•금기 사항: IC 불가(상지 기능 부족, 인지 기능 저하), 방광 용적 <200mL, AD 심화, 또는 복합적인 요도 손상 시 권유하지 않음.

2.기타 배뇨 및 수집 장치

1)유치 도뇨관 (Indwelling Catheter): IC가 불가능하거나 기타 덜 침습적인 방법이 실패할 경우 고려.

–종류: 요도관 또는 치골상부 도뇨관(Suprapubic Catheter, SPC).

–SPC 장점: 요도 자극, 협착, 전립선염 등의 위험이 낮음.

–합병증 위험: IC보다 높으며, 장기간 유치 시 요로 감염, 요로 결석, 방광암 위험 증가.

2)반사/발살바/크레데 배뇨

–적응증: 방광 무수축/저활동성(LMN 손상) 및 낮은 방광내압 환자에서 고려 가능.

–주의: 고압 배뇨, 방광요관역류(VUR), DSD가 있을 경우 금기.

3)콘돔 카테터 (Condom Catheter): PVR이 낮고(100 mL 미만) 방광이 수축/배출 가능한 남성에게 사용.

3.행동 관리 및 기타

•배뇨 시간 조절 (Timed Voiding): 요의 또는 요실금 발생 전에 배뇨하여 불수의적 배뇨근 수축을 방지.

•수분 섭취 조절: 요량 조절(2 L/일 권장) 및 야간 다뇨를 유발하는 저녁 식후 수분 섭취 제한.

•배뇨 자극 (Bladder Stimulation): 치골 상부 두드리기(suprapubic tapping)는 방광 벽을 기계적으로 늘려 수축을 유발하는 데 효과적일 수 있음.

VI.약물 치료 전략

1.저장 기능 향상 (배뇨근 과활동성, NDO 치료)

1)항무스카린제 (Antimuscarinics): NDO의 1차 치료제.

–작용: 방광체 평활근 이완 및 순응도 개선.

–약물: Oxybutynin(디트로판), Tolterodine(데트루시톨), Solifenacin(베시케어), Fesoterodine(토비아즈), Trospium 등.

–부작용: 구강 건조, 변비 등이 흔하며, 비선택적 항무스카린제는 중추신경계 부작용 위험이 있어 인지 기능 장애 환자에게 주의 필요.

–Tolterodine(데트루시톨): Tolterodine은 Oxybutynin보다 방광의 M2 수용체에 대한 선택성이 향상되어 항콜린성 부작용, 특히 구강 건조증을 다소 감소시키는 것으로 알려짐.

2)베타-3 아드레날린 효능제 (Beta-3 Adrenergic Agonist):

–약물: Mirabegron.(베타미가)

–작용: β-3 수용체를 통해 배뇨근 이완 유도, 방광 순응도 및 용적 개선 효과를 보임.

3)방광 내 약물 주입 (Intravesical Therapy):

–보툴리눔 독소 A (BTX-A): 약물 불응성 NDO 치료를 위한 FDA 승인 치료법. 방광 벽에 주사하여 아세틸콜린 분비를 억제, 효과는 3~9개월 지속.

–Intravesical Oxybutynin/Capsaicin/Resiniferatoxin: 전신 부작용을 줄이나, 투여가 번거롭고 지속 시간이 짧음.

4)삼환계 항우울제 (Tricyclic Antidepressants): Imipramine 등은 항콜린성 및 중심성 효과로 과활동성 수축을 억제하고 요도 저항을 높이는 데 사용. Imipramine 이 가장 많이 사용.

2.배출 기능 향상 (DSD 및 폐쇄 치료)

1)알파-차단제 (Alpha-blockers): DSD 또는 방광 출구 폐쇄 치료에 사용. Tamsulosin(하루날, 탐스로신), Terazosin(하이트린), Silodosin(트루파스) 등이 있으며, 방광 목 및 요도 괄약근의 압력 감소. 고위 척수 손상 환자에서 기립성 저혈압(OH) 위험에 유의해야 함. ⇒ 주로 잔뇨관리 시 사용. 방광 내압 조절 용으로는 부적절하다.

2)보툴리눔 독소 A (BTX-A) 괄약근 주사: DSD 치료에 효과적이며 부작용이 적음. 효과는 일시적.

3)Bethanechol: Cholinergic agent. 저수축성 방광에 대한 효능은 미미하며, 외요도 괄약근 압력을 높일 수 있어 DSD나 출구 폐쇄 환자에게 사용 금기.

V.합병증 관리

•요로 감염 (UTI): SCI 환자의 이환율이 높음 (연평균 2.5회). 낮은 저장 압력과 완전 배뇨 유지가 최선의 예방책.

–진단: 발열, 경직 증가, AD, 새로운 요실금 등 비특이적 증상으로 나타날 수 있음.

–무증상성 세균뇨: 일반적으로 항생제 치료를 하지 않음이 원칙.

–예방적 항생제: 사용 유효성은 입증되지 않음.

•자율신경 이상반사증 (Autonomic Dysreflexia, AD): T6 이상 손상 환자에서 발생. 방광 과팽창 또는 감염이 가장 흔한 유발원.

–치료: 유발 자극 제거 및 혈압 조절이 필수. Nifedipine, Nitroglycerin paste 등이 사용됨.

•요로 결석: 유치 도뇨관 사용자에서 발생 위험 높음. 감염성 결석(struvite)이 흔함. 정기적인 초음파(US) 및 KUB 촬영으로 감시.

–Water CMG parameters

·Filling rate : 25~60ml/min (0.5~1ml/sec)

·First sensation of fullness : 100~200ml cf) 50% of capacity : 150~300 ml (B)

·Sensation of fullness : 300~400ml

·Onset of urgency : 400~500ml

·Bladder capacity : 400~750ml(D) in adults cf) 300~600 ml (B5)

·Initial sense of filling : 대략 50% of capacity (B5)

–Bladder compliance : > 10ml/ cmH2O 이 정상

–Detrusor pressure

·During voiding < 30 cmH2O in women, <30~50 cmH2O in men 이 정상

·During filling >15 cmH2O 이면 abnormal (normal 0~6 cmH2O)

신경인성 방광의 UDS 유형별 핵심 소견

손상 유형	신경학적 유형	UDS 충만기 (저장) 소견	UDS 배뇨기 (유출) 소견
천수 상부 (Suprapontine, 뇌 병변)	UMN	배뇨근 과활동성(DO)이 발생, 환자가 수축을 억제하려 시도함 [303 (B)].	조화로운 괄약근 이완이 발생하여, 잔뇨 없이 완전 배뇨 가능성이 높음.
천수위 (Suprasacral, T12 이상)	UMN	신경인성 배뇨근 과활동성 (NDO) 발생이 흔함.	배뇨근-외요도괄약근 협동장애 (DSD) 발생이 흔하여 고압 배뇨 유발 [100, 303 (C)].
천수/마미총 (Sacral/Infrasacral, S2-4 근처)	LMN	방광 무수축(Acontractile) 또는 저활동성.	괄약근 활성도 최소화 또는 부재 (Flaccid EAS). 잔뇨 발생 가능 [303 (D), 110].

신경인성 배뇨근 과활동성 (Neurogenic Detrusor Overactivity, NDO)

신경인성 배뇨근 과활동성은 요역동학 검사(UDS)를 통해 진단되는 용어이며, 요저장기(Filling Phase) 동안 발생하는 불수의적 배뇨근 수축을 의미합니다.

1. 발생 기전

–천수위(Suprasacral) 손상 (T12 이상): 뇌의 억제 조절 상실로 인해 천수 배뇨 반사 중추가 자율적으로 작동하게 되어 NDO가 발생할 가능성이 높습니다.

–C-섬유의 역할: 천수위 척수 손상 후 NDO의 병태생리에는 C 무수신경섬유(unmyelinated C fiber) 매개 척수 반사(C-fiber mediated spinal reflex)가 관여할 것이라 추측됩니다. C-섬유는 방광의 화학적 또는 추위 자극 시 작동하여 방광 수축을 유발합니다.

–임상적 특징: NDO는 충만기에 방광내압을 상승시켜 요실금 및 상부 요로계 합병증(방광요관역류, VUR)의 위험을 높이는 주된 원인입니다.

2. UDS 상의 NDO 소견

–충만기 압력 변화: 충만기 동안 불수의적인 배뇨근 수축이 발생하며, 이는 배뇨근 압력($P_{det}$)의 급격한 증가로 나타납니다.

–찬물 UDS: 찬물 주입 시 낮은 용적에서도 압력이 증가하기 시작하는 것은 NDO, 특히 척수 반사 활동이 강하게 활성화되었음을 시사합니다.

3. 치료 원칙

–NDO가 있는 경우, 방광내압을 낮게 유지하여 신장 기능을 보존하는 것이 치료의 최우선 목표입니다.

–1차 약물 치료: 항무스카린제(Antimuscarinics)는 NDO의 1차 치료제로서, 배뇨근을 이완시키고 방광 순응도를 개선하여 과활동성을 줄입니다.

–기타 치료: 약물 불응성 NDO에는 보툴리눔 독소 A(BTX-A)를 방광 벽에 주사합니다.

핵심 개념: 방광 순응도 (Bladder Compliance)

1. 정의 및 측정

–정의: 방광 충만 중 압력 변화에 따른 방광 용적 변화량 (mL/cm H2O)으로 표현되며, 방광의 탄성 능력(Passive properties)을 반영합니다.

–UDS 측정 기준: 국제 요실금 학회(ICS) 기준에 따라 방광 주입 시작점과 최대 방광 용적(MCC) 또는 의미 있는 요실금이 발생한 시점의 압력과 용적을 기준으로 계산됩니다.

2. 임상적 중요성 및 기준

–역할: 순응도가 높아야 배뇨근 압력이 높지 않은 상태에서 소변을 저장할 수 있습니다. 낮은 순응도는 압력 증가를 유발하여 VUR 및 신장 손상의 주된 원인이 됩니다.

–정상 및 위험 기준:

·정상순응도: 30 mL/cm H2O 초과.

·경계: 10~20 mL/cm H2O

·비정상/나쁨: 10 mL/cm H2O 미만

3. 방광 유순도와 압력의 관계 (Hysteresis)

–방광이 늘어나는 반응은 채워지는 속도, 지속 시간 등 여러 요인에 따라 달라지며, 이는 **히스테리시스(Hysteresis)**와 관련이 있습니다.

–정상 방광은 충만 중 방광내압이 12 cmH2O를 넘지 않는 상태에서 용적 증가를 수용하며, 충만기 말 압력(end-filling pressure)이 6~10 cmH2O정도로 안정적입니다.

임상적으로 중요한 압력 기준

신경인성 방광 관리의 궁극적인 목표는 낮은 압력 상태를 유지하는 것이며, 다음 압력 기준들은 상부 요로계 손상의 위험을 평가하는 중요한 척도입니다.

압력 기준	정의 및 임상적 중요성	기준값	출처
요유출점압 (Detrusor Leak Point Pressure, DLPP)	요실금이 발생할 때의 배뇨근 압력. 저장기 방광내압과 동의어로 사용될 수 있음.	>40 cmH2O 초과 시 방광요관역류(VUR)를 유발할 가능성이 매우 크며, 상부 요로계 손상의 고위험군으로 분류됩니다.
저장기 배뇨근 압력 (Storage Pressure)	충만기 동안의 최대 배뇨근 압력.	>40 cmH2O 이상 지속되면 신장 반흔 형성 위험이 높아집니다.
배뇨기 압력 (Voiding Pressure)	배뇨 시 발생하는 배뇨근 압력.	>40 cmH2O 이상이면 고압 배뇨 상태로 정의되며, 상부 요로계 손상 위험과 관련됩니다.
치료 목표 압력	방광 관리 프로그램에서 안전하게 유지해야 할 배뇨근 압력.	배뇨근 압력을 30 cmH2O이하 로 유지하는 것이 권장됩니다.

22척수손상

Neurogenic Bladder Management

I.상부 요로계 (Upper Urinary Tract) 검사 종류

•상부 요로계 평가는 신장 기능 및 구조의 보존을 위해 정기적으로 시행.

1.신장 기능 평가

1)혈중 요소 질소(BUN) 및 크레아티닌 측정.

2)시스타틴 C 측정: 사구체 여과율(GFR) 추정.

3)24시간 소변 크레아티닌 청소율(CrCl) 측정.

4)정량적 MAG 3 신장 스캔: 신장 기능(세뇨관) 및 요로 배액 평가.

5)DMSA 스캔: 신장 피질의 기능 영역 평가.

2.영상 및 구조적 평가

1)신장 초음파(US): 수신증, 신장 결석, 흉터, 신장 종괴 확인에 유용.

2)단순 복부 촬영(KUB): 요관 결석 및 방광 결석 등 방사선 불투과성 결석 확인.

3)컴퓨터 단층 촬영(CT): 급성 요관 폐색을 평가하기 위한 비조영 CT가 유용.

4)CT 요로 조영술(CTU) 또는 배설 요로 조영술(IVP): 해부학 및 기능 평가.

II.하부 요로계 (Lower Urinary Tract) 검사 종류

•하부 요로계 검사는 잔뇨량, 방광의 저장 능력 및 비우기 기능 평가에 중점

1.기본 검사

1)요분석 및 요 배양/감수성 검사: 루틴 스크리닝 및 감염 진단.

2)배뇨 후 잔뇨량(PVR) 측정: 초음파 또는 도뇨관 삽입을 통한 잔뇨량 확인.

3)요속 검사(Uroflowmetry): 최대 요속(Qmax) 등 확인.

4)배뇨 일지: 배뇨 빈도, 야간뇨, 실금 등의 객관적 자료 확보.

2.전문 기능 및 구조 검사 (Urodynamics 포함)

1)방광 요도 조영술(Cystogram): 방광의 윤곽, 모양 확인 및 방광요관 역류(VUR) 유무 확인.

2)방광경 검사(Cystoscopy): 혈뇨 원인, 요도 협착, 결석, 방광 종양 유무 확인 (장기간 유치 도뇨관 사용자에게 특히 권장).

3)요역동학검사(UDS): 하부 요로 기능 평가의 표준 검사.

·복합 방광내압측정술(CMG): 방광 용적, 순응도, 불수의적 수축(NDO) 여부 확인.

·압력-유속 분석(Pressure-flow analysis): 방광 수축력, 요도 저항 및 폐색 유무 평가.

·외요도 괄약근 근전도(EMG): 배뇨근-괄약근 협동장애(DSD) 평가.

·비디오 요역동학검사(Videourodynamics): 방광 압력 측정과 동시에 영상 증폭 장치로 실시간 방광 및 요도 상태 확인.

III.척수 손상(SCI) 환자의 자가 간헐적 자가도뇨(self-CIC)

일반적으로 손상 레벨 C6 이하에서 가능

1.남성 (Male)

•C6 레벨 이하: C6 레벨 손상을 가진 남성은 보조 장비의 도움을 받아 자가 간헐적 도뇨가 가능할 수 있음

•C7 레벨 이하: C7 및 C8 레벨 손상을 가진 남성은 일반적으로 자가 도뇨를 수행 가능.

2.여성 (Female)

•여성은 남성에 비해 자가 도뇨가 더 어려움.

•C6 레벨: C6 운동 수준을 가진 여성은 보조 장비를 사용하더라도 IC가 더 어려움.

•C7/C8 레벨: C7 레벨 이하의 손상을 가진 여성도, 특히 하체 경직(LE spasticity)이 동반될 경우, IC를 수행하는 데 어려움을 겪을 수 있음.

IV.배뇨근-괄약근 협동장애(DSD) 치료

•상부 요로계 손상을 유발하는 방광 내 고압을 낮추고, 폐쇄된 요도 출구를 관리하는 것입니다.

1.기본 관리 및 1차 약물 요법

1)간헐적 자가도뇨 (CIC): DSD로 인한 잔뇨 및 고압 문제를 우회하고 상부 요로계를 보호하기 위한 절대 표준 배뇨 관리법.

2)항콜린제/항무스카린제 (Anticholinergics)

–DSD와 흔히 동반되는 신경인성 배뇨근 과활동성 (NDO)을 억제하는 1차 약제.

–배뇨근을 이완시켜 방광 용량과 순응도를 개선하고, 고압 상태를 방지하여 상부 요로계 손상을 예방

3)알파 차단제 (α-Blockers)

–자체의 치료에 사용되며, 방광 경부 및 요도 출구의 저항을 낮추어 고압 배뇨를 완화하는 데 보조적으로 기여

–알파 차단제(예: Tamsulosin)는 또한 척수 상부 손상 (suprasacral SCI) 환자의 자율신경 이상반사증 (AD) 증상을 감소시키는 것으로 보고됨.

2.2차 및 침습적 치료 (약물 불응성)

•1차 약물 치료에도 불구하고 방광 내압이 안전 수준 (예: 40cmH2O 이상)을 초과하거나 요실금이 조절되지 않는 경우, 또는 약물 부작용으로 치료 지속이 어려울 경우 다음의 침습적 치료를 고려.

1)보툴리눔 A형 독소 (BTX-A) 주입:

–방광벽 주입: 약물 불응성 NDO 치료를 위해 FDA 승인을 받은 유일한 치료법이며, 배뇨근 수축을 억제하여 고압 저장 실패를 근본적으로 해결.

–괄약근 주입: DSD 치료를 위해 과활동성 괄약근에 BTX-A를 주입할 수 있음 효과는 몇 달간 지속되므로 반복 주입이 필요.

2)괄약근 절개술 (Sphincterotomy): DSD를 가진 남성 SCI 환자 중 콘돔형 카테터를 이용한 반사 배뇨(reflex voiding)를 원하는 경우 시행되는 비가역적 수술. 잔뇨와 요로 감염, AD 증상을 개선할 수 있음.

3)요도 스텐트 (Urethral Stents): 괄약근 출구 저항을 줄이기 위한 옵션으로, 괄약근 절개술 대신 또는 실패 후 고려

23척수손상

Arthroplasty

I.고관절 인공관절 치환술 (Hip Arthroplasty)

1.수술의 적응증 및 목적

•보존적 치료에 실패한 진행된 관절 질환의 통증으로 인한 장애 발생 시 적응증.

•주요 적응 질환: 골관절염, 류마티스관절염, 고관절 골절 등.

•치환술의 목적: 합병증 없이 통증 경감 및 기능 회복, 인공 관절 장기간 생존.

•전위된 피막내 골절은 혈액 공급 문제로 대부분 치환술 시행.

•대퇴 경부 골절 치료 시 내고정술 대비 인공 관절 치환술이 재수술 및 합병증 위험 낮고 기능적 결과 우수함.

•반치환술은 탈구 위험 낮으나 장기간 추적 시 재수술률 높음.

2.수술 후 재활에 영향을 미치는 요소

•수술 전 환자의 신체 활동 정도, 병력, 인지 기능 평가가 수술 방법 및 즉시 체중부하 결정에 중요함.

•재활에 영향을 주는 수술 정보: 외과적 접근법, 사용된 고정(시멘트 사용 여부), 골 이식 여부, 임플란트 특이 특징.

3.체중 부하 원칙

•대퇴 시스템에 시멘트를 사용한 치환술: 부분체중부하 또는 전체중부하 가능 (체중의 70%까지 지지).

•대퇴 시스템에 시멘트를 사용하지 않은 치환술 또는 재치환술: 수술 후 6~12주까지 발끝 접촉 체중부하 처방.

•체중부하를 전혀 하지 않는 것보다 10% 이하의 발가락 접촉 체중부하(Toe-touch weight bearing)가 선호됨 (근육 수축으로 인한 고관절 압력 증가 방지).

4.주요 합병증 및 관리

1)탈구: 헐거워짐 다음으로 흔한 합병증이며 발병률 10%까지 보고됨.

–후방 탈구가 전방 탈구보다 훨씬 많이 발생.

–탈구의 절반 이상이 술 후 4~6주 이내 발생.

–후외방 접근 시 탈구 예방을 위해 굴곡(Flexion) 90도 이상, 정중선을 지나는 내전(Adduction) 및 내회전(IR) 피하도록 교육.

–전방 접근 시 탈구 예방을 위해 고관절 신전 및 외회전 피하도록 교육.

–급성 탈구 발생 시 즉각적인 폐쇄 정복 시행하며 지연 시 개방 정복 시행.

2)감염: 가장 파괴적인 합병증이며 표피포도상구균, 황색포도상구균 등이 흔한 원인균.

–혈행성 지연 감염 예방 위해 치과 치료나 침습적 술기 시 최소 3년까지 예방적 항생제 사용 추천.

3)이소성골화증: 연부 조직에 골 침착되며, 기능적 제한은 흔하지 않음.

–발생 시에도 관절가동 운동을 중단하거나 강도를 줄일 필요 없음.

4)말초신경손상: 좌골신경, 특히 비골분지손상이 가장 흔함.

5)혈전색전증: 폐색전증은 적절한 예방법 발전 전 인공관절 치환술 후 사망 원인 1위였음.

–예방을 위해 조기 운동, 간헐적 공기 압박 기구, 탄력 압박 스타킹 등의 기계적 방법과 저분자량 헤파린, 와파린 등 약물 사용.

5.재활 및 기능 회복

•수술 후 조기 재활 목표: 움직임/근력/유연성 회복, 통증 경감, 심부정맥혈전증 등의 합병증 예방.

•운동 프로그램: 발목 펌프, 대퇴사두근 강화 운동, 외전근 강화 운동, 능동 굴곡 운동 포함.

•고관절 외전근 강화 운동은 조기 운동 프로그램에서 중요함 (보행 시 골반 위치 유지).

•하지 직거상 운동(SLR)은 체중의 1.5~1.8배 힘이 가해지므로 부분/전체중 부하가 허용될 때 시행.

•통증 조절: 재활치료 참여를 위한 핵심이며 마약성 진통제로 인한 변비 발생에 주의.

•기능적 복귀 시점: 수술 후 6주에 운전 및 수술한 쪽으로 눕기 가능.

•독립 보행 달성: 수술 후 12주 목표.

•트렌델렌버그 보행 시: 외전 근력, 고관절 굴곡 구축 또는 하지 길이 차이 평가 필요.

•인공관절 삽입물 수명 연장을 위한 저강도 추천 운동: 수영, 걷기, 자전거 타기, 골프, 볼링 등.

•비추천 고강도 운동: 조깅/달리기, 접촉 운동, 역도 등 .